Olika problem med utlösning

Vad är en ejakulation?

Först och främst: manlig ejakulation är inte detsamma som en orgasm. Även om de två vanligtvis förekommer tillsammans är de två olika processer.

Förenklat består den sexuella processen av fyra faser: lust, upphetsning, orgasm och tillfredsställelse. Ökad upphetsning utlöser ejakulationsreflexen, som inte längre kan kontrolleras när man känner att sädesvätskan kommer ut ur sädesledaren. När utlösningen är klar skickas signaler tillbaka till hjärnan, där känslan av orgasm utlöses. Detta åtföljs av en känsla av tillfredsställelse och en refraktärperiod efter utlösningen.

Vilka ejakulationsstörningar finns det? 

Alla ejakulationsstörningar kan indelas i primära och sekundära. Primär ejakulationsstörning avser ett tillstånd där en man har svårt att få utlösning, inklusive för tidig utlösning, försenad utlösning, retrograd ejakulation eller anejakulation. Sekundär ejakulationsdysfunktion är när en man har ejakulationsproblem på grund av ett underliggande medicinskt tillstånd eller medicinering. Detta står i motsats till primär ejakulationsstörning, som är en oberoende störning som inte orsakas av något annat medicinskt problem. Orsaker till sekundär ejakulationsstörning är bland annat nervskador, hormonella obalanser, vissa läkemedel och kroniska sjukdomar som diabetes och multipel skleros eller situationer efter vissa kirurgiska ingrepp.

För tidig utlösning – det vanligaste ejakulationsproblemet

För tidig utlösning (PE) är förmodligen den vanligaste sexuella dysfunktionen hos män, med en global prevalens på cirka 30 % [1] På grund av den utbredda skammen över att prata om det kan man anta att de faktiska siffrorna är betydligt högre. Detta beror på att endast cirka tre till sex procent av de drabbade faktiskt uppsöker läkare.

För tidig utlösning definieras som "prematur" eller "för tidig" om den uppfattas som "prematur" av mannen. Inom medicinen är för tidig utlösning när utlösningen sker före eller inom 1 minut efter vaginal penetration. [2] Den viktigaste faktorn i diagnosen är dock mannens grad av lidande, oavsett exakta tidsmätningar. Detta lidande beror också i hög grad på partnerns reaktion.

För tidig utlösning har kopplats till psykologiska faktorer, ofta relaterade till ångest eller tidig betingning att ejakulera snabbt på grund av tidiga sexuella upplevelser. [2] Men PE kan också orsakas av biogena faktorer som genetiska variationer, problem med serotoninreceptorer, ökad känslighet i penis och vissa endokrina störningar som diabetes, hypertyreos eller låga vitamin B12-nivåer, urologiska tillstånd som prostatit, neurologiska störningar som multipel skleros, perifer neuropati och ryggmärgsförlängning. Vissa droger, inklusive amfetamin, kokain och dopaminerga läkemedel, kan bidra, liksom kronisk njursvikt. Andra former av sexuell dysfunktion, t.ex. erektil dysfunktion eller minskad libido, kan också bidra till PE. [3]

Försenad utlösning (ejaculatio retarda)

Motsatsen till prematur ejakulation är försenad utlösning. Det förekommer dock mycket mindre ofta. Endast ca tre procent av alla män drabbas av denna ejakulationsstörning. [4]

Försenad utlösning (i litteraturen även kallad fördröjd utlösning) kännetecknas av att det är särskilt svårt att komma som kille. Dessutom kan försenad utlösning också leda till fysisk smärta. För att inte tala om den psykiska påfrestningen för en man när det är svårt att komma klimax so  man efter att hans partner redan har nått orgasm. Ett kännetecken för män med försenad utlösning är att de vanligtvis inte har några svårigheter att få eller bibehålla erektion. Trots erektion rapporterar de dock låg sexuell njutning. [6] Vilket tyder på att den psykologiska påfrestningen inte ska underskattas.

I motsats till för tidig utlösning är fördröjd utlösning ofta förknippad med minskad känslighet hos ollonet. Detta tillstånd kan i allmänhet hänföras till psykologiska, fysiska eller drogrelaterade orsaker. Psykologiska faktorer inkluderar ofta relationsproblem, prestationspress, höga förväntningar och lågt självförtroende. Dessutom kan överdriven användning av pornografi bidra till ejakulationsstörningar, eftersom det kan skapa ett betydande gap mellan sexuella fantasier och verkliga upplevelser. Fysiska orsaker kan vara sjukdomar i nervsystemet, t.ex. multipel skleros eller ryggmärgsskador, samt diabetesrelaterade ejakulationsstörningar. [7] När en sen utlösning är läkemedelsinducerad är antidepressiva medel ofta inblandade [5], särskilt selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) som paroxetin, som är förknippade med en högre risk för fördröjd utlösning, minskad lust och impotens.[8]

Utebliven ejakulation (anejakulation)

Vid utebliven ejakulation (anejakulation) kan mannen uppleva orgasm eller inte, men utlösningen kommer inte ut ur penis. Graden av lidande hos en man som bara får inte utlösning varierar mycket. När det gäller en önskan att få barn orsakar anejakulation naturligtvis en ganska hög nivå av stress.

Orsakerna till utebliven utlösning är många och kan vara fysiska, psykologiska, biverkningar av läkemedel och situationer efter kirurgiska ingrepp (t.ex. radikal prostatektomi). Fysiska orsaker är ofta störningar i nervsystemet, tumörer, diabetes eller multipel skleros. Antidepressiva läkemedel, antipsykotiska läkemedel och alfa-1-blockerare (mot blodtryck) är vanliga läkemedelsrelaterade orsaker till liten utlösning. Psykologiska utlösande faktorer, även om de är sällsynta, kan inkludera relationsproblem, låg självkänsla, prestationspress och ouppfyllda sexuella fantasier. [9]

Felriktad ejakulation (retrograd ejakulation)

Retrograd ejakulation är när sperma kommer in i urinblåsan under orgasm istället för att komma ut ur penis. Även om du når sexuell klimax kan du ejakulera mycket lite eller ingen sperma alls. Detta kallas ibland för en ”torr orgasm” (orgasm utan utlösning).

Retrograd ejakulation kan också leda till manlig infertilitet. Denna störning är därför särskilt stressande för par som försöker bli gravida. Behandlingen av retrograd ejakulation hos män som vill ha barn syftar därför i första hand till att göra mannen fertil igen.

Godartad prostataförstoring, operationer nära urinblåsan eller nedre delen av ryggraden,[10] antidepressiva läkemedel och andra läkemedel är vanliga orsaker till ejakulationsstörningar. Nervskador från tillstånd som multipel skleros eller diabetes kan också vara bidragande faktorer. Vanliga medicinska behandlingar för symtom på godartad prostataförstoring med Alfa 1-blockerare som tamsulosin leder regelbundet till retrograd ejakulation.

Smärtsam ejakulation

Smärtsam ejakulation är en mycket ovanlig ejakulationsproblem, men många män skäms över detta tillstånd och söker inte behandling. Man kan därför anta att fler män än vad som är känt faktiskt lider av det. Konsekvenserna av smärtsam ejakulation bör tas på allvar. När en i själva verket trevlig upplevelse plötsligt förvandlas till ångest kan det trots allt få allvarliga psykologiska konsekvenser för den drabbade personen.

De drabbade känner vanligtvis en stickande eller brännande smärta i könsorganet vid utlösningstillfället. Smärtan kan sträcka sig till anus eller till och med genom urinröret och sädesledaren. Den som ofta upplever smärta vid ejakulation bör definitivt kontakta läkare.

Smärtsam utlösning kan orsakas av inflammation i prostatan, testikelinfektion eller olika sexuellt överförbara sjukdomar. Det kan också vara en följd av behandling för en annan sjukdom eller till och med en följd av preventivmedel, t.ex. spermiedödande krämer som appliceras i slidan. [12]

Hur diagnostiseras ejakulationsproblem?

Diagnosen följer alltid ungefär samma mönster: orsakerna måste först identifieras innan en ejakulationsstörning kan uteslutas.

Diskutera din sjukdomshistoria

En anamnes, eller sjukdomshistoria, innebär att du diskuterar och registrerar dina symtom och din hälsobakgrund med din läkare. Detta inkluderar eventuella tidigare sjukdomar, mediciner eller operationer, vilket ger en första översikt över möjliga orsaker till ejakulationsstörningar. Det är viktigt att vara öppen, även om obekväma ämnen, eftersom läkare inom detta område är specialiserade på intima frågor som erektil dysfunktion och prostataproblem och kommer att ta itu med dina bekymmer professionellt. En noggrann beskrivning av dina symtom, t.ex. om det är svårt att få utlösning, om utlösningen är smärtsam eller om den åtföljs av ovanliga tecken (t.ex. mjölkaktig urin), bidrar till att ge en tydlig klinisk bild. Du kan också bli tillfrågad om din relationsstatus och eventuell exponering för sexuellt överförbara infektioner.

Fysisk undersökning

Urologiska undersökningar är en viktig del av utvärderingen och diagnosen av ejakulatorisk dysfunktion. De kan hjälpa den medicinska personalen att fastställa orsaken till problemet och den lämpligaste behandlingen.

Frågeformulär för diagnos av ejakulationsstörningar

Det finns för närvarande flera frågeformulär som används för att diagnostisera ejakulationsproblem:

Prematur Ejakulationsprofil (PEP): Bedömer frekvensen, effekterna och självkänslan av för tidig utlösning hos män. Det fylls i av en vårdgivare och är ett viktigt verktyg för att diagnostisera PE. [13]

Index för för tidig utlösning (IPE): Ett frågeformulär med 10 frågor som utvärderar sexuell tillfredsställelse, kontroll och ångest hos män med PE. Även om det är omfattande saknar det tydliga poängstandarder, vilket kan begränsa dess diagnostiska noggrannhet. [2]

Diagnostiskt verktyg för för tidig utlösning (PEDT): Ett verktyg med 5 frågor för att diagnostisera PE, med ett poängsystem i tre nivåer: PE (≤8), möjlig PE (9-10) och ingen PE (≥11). Det är snabbt att fylla i och fungerar som ett effektivt screeningverktyg. [14]

Internationellt index för erektil funktion (IIEF): Ett frågeformulär med 15 frågor som främst bedömer erektil funktion, men som också innehåller frågor om ejakulation och orgasm. [15]

Laboratorietestet

Laboratorietester är för exakt diagnos av orsaker till ejakulationsdysfunktion och planering av behandling. Behovet av tester varierar dock beroende på symtom, och inte alla fall kräver laboratorietester.

Blodprov: Utvärderar hormonnivåer, njurfunktion och inflammationsmarkörer, vilket ger insikter om potentiella underliggande orsaker till ejakulationsstörningar.

Urinprov: Skiljer mellan missad och ofrivillig ejakulation; sperma i urinen indikerar ofrivillig ejakulation och kan också avslöja infektion eller andra bidragande faktorer.

Ultraljudsundersökning: En smärtfri skanning som används för att upptäcka avvikelser i testiklarna och omgivande strukturer.

Den psykologiska undersökningen

Ejakulationsstörningar kan utlösas av en mängd olika fysiska orsaker. I vissa sällsynta fall kan dock psykiska tillstånd som depression också leda till ejakulationsproblem. För att korrekt bedöma och behandla sådana fall bör individer överväga att genomgå en psykologisk utvärdering tillsammans med den fysiska undersökningen - särskilt om ingen tydlig fysisk orsak till ejakulationsstörningen identifieras.

Behandling av ejakulationsproblem hos män

Olika typer av ejakulationsproblem har olika behandlingsalternativ [16, 17]:

Behandling av för tidig utlösning

Behandlingen av problemet med för tidig utlösning omfattar icke-farmakologiska och farmakologiska åtgärder. [18]

Icke-farmakologisk behandling kan omfatta följande terapier:

• Psykosexuell rådgivning
• Psykoterapi
• Meditation/avslappning, hypnoterapi
• Precoital onani
• ”Stoppa-starta”-tekniker
•  ”Kläm”-tekniker
• Användning av flera kondomer
• Bäckenbottenträning
• Förlängt förspel
• Kognitiv distraktion
• Alternerande sexställningar
•  Intervallsex
• Öka frekvensen av samlag
•  Akupunktur

Farmakologiska behandlingsalternativ

För närvarande är endast ett läkemedel (dapoxetin) godkänt för behandling av för tidig utlösning. De andra läkemedlen som beskrivs nedan kan dock också användas, förutsatt att patienten är medveten om att det är en off-label-behandling. [19] Dessa behandlingar kan också köpas via ett online-apotek: 

• Dapoxetin
• Topikal bedövningskräm
• Tramadol
• Tricykliska antidepressiva medel (TCA): klomipramin
• Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI): Paroxetin, fluoxetin, Serta line [20]
• PDE-5-hämmare [21]

Nya behandlingsalternativ för PE som för närvarande håller på att undersökas [22, 23]:

• Omskärelse
• Kryoablation av den dorsala penila nerven
• Neuromodulering
• Glansförstoring med hyaluronsyragel
• Injektion av botulism-toxin

Behandling för retrograd ejakulation

Retrograd ejakulation behandlas också med en kombination av psykologiska insatser och farmakoterapi. Elektroejakulation (EE) och elektrovibrationell stimulering (EVS) kan användas för att vända ejakulationen. Spermiekvaliteten är ofta försämrad hos patienter med retrograd ejakulation. Med hjälp av de tekniker för assisterad befruktning (ART) som finns tillgängliga idag kan denna ejakulationsstörning ofta anses vara behandlingsbar och ge goda chanser till befruktning. [24]

Behandling för försenad utlösning

Behandling för försenad utlösning bör vara orsaksspecifik. Det finns vissa metoder för behandlingsplanering, inklusive olika psykologiska interventioner och farmakoterapi, även om det inte finns någon godkänd form av läkemedelsbehandling. För infertila män kan ett antal metoder användas, bland annat nattlig urinuppsamling, prostatamassage, kateterisering av prostata och urinrör eller vibrationsstimulering av penis. [25]

Ejakulationsproblem för äldre män

Frågan om upp till vilken ålder ejakulation är möjlig är enkel att besvara: hos friska män kan ejakulation förekomma även i hög ålder. Ejakulationsstörningar kan dock drabba män i alla åldrar och kan påverkas av åldersrelaterade hälsoförändringar, t.ex. prostataförstoring, diabetes eller hjärt-kärlsjukdom, samt av läkemedel. Även om fertilitetsproblem är mindre viktiga för äldre män, kan ejakulationsstörningar fortfarande påverka livskvaliteten. Ålder i sig behöver inte nödvändigtvis öka risken för dysfunktion, och med lämplig behandling kan många äldre män bibehålla tillfredsställande sexuella upplevelser.

Sammanfattning

Ejakulationsproblem och orgasmstörningar kan yttra sig på många sätt. Antingen ”kommer” du för tidigt, för sent eller inte alls. Smärtsam ejakulation eller felriktad ejakulation är också möjliga. Så om du märker att något förändras med din utlösning eller orgasm, bör du definitivt se en läkare.

Läs mer:

• Vad säger morgonstånd om din hälsa!
• Symtom på testikelcancer: känn igen varningstecken
• Bruten kondom? Så här hanterar du situationen för säkrare sex
• Låg testosteron – Vad nu?

Källor

[1] Carson C, Gunn K. Premature ejaculation: definition and prevalence. Int J Impot Res. 2006 Sep-Oct;18 Suppl 1:S5-13. doi: 10.1038/sj.ijir.3901507. PMID: 16953247. 

[2] Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, et al. An Update of the International Society of Sexual Medicine's Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Premature Ejaculation (PE). Sex Med. 2014;2(2):60-90. doi:10.1002/sm2.28

[3] El-Hamd MA, Saleh R, Majzoub A. Premature ejaculation: an update on definition and pathophysiology. Asian J Androl. 2019;21(5):425-432. doi:10.4103/aja.aja_122_18

[4] Perelman MA, Rowland DL. Retarded ejaculation. World J Urol. 2006;24(6):645-652. doi:10.1007/s00345-006-0127-6

[5] Higgins A, Nash M, Lynch AM. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug Healthc Patient Saf. 2010;2:141-150. doi:10.2147/DHPS.S7634

[6] Abdo CH. The impact of ejaculatory dysfunction upon the sufferer and his partner. Transl Androl Urol. 2016;5(4):460-469. doi:10.21037/tau.2016.05.08

[7] Mostafa T, Abdel-Hamid IA. Ejaculatory dysfunction in men with diabetes mellitus. World J Diabetes. 2021;12(7):954-974. doi:10.4239/wjd.v12.i7.954

[8] Jing E, Straw-Wilson K. Sexual dysfunction in selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and potential solutions: A narrative literature review. Ment Health Clin. 2016;6(4):191-196. Published 2016 Jun 29. doi:10.9740/mhc.2016.07.191

[9] Rowland, D., McMahon, C.G., Abdo, C., Chen, J., Jannini, E., Waldinger, M.D. and Ahn, T.Y. (2010), Disorders of Orgasm and Ejaculation in Men. The Journal of Sexual Medicine, 7: 1668-1686. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2010.01782.x 

[10] Couteau N, Duquesne I, Frédéric P, et al. Ejaculations and Benign Prostatic Hyperplasia: An Impossible Compromise? A Comprehensive Review. J Clin Med. 2021;10(24):5788. Published 2021 Dec 10. doi:10.3390/jcm10245788 

[11] Kam J, Tsang VH, Chalasani V. Retrograde Ejaculation: A Rare Presenting Symptom of Type 1 Diabetes Mellitus. Urol Case Rep. 2016;10:9-10. Published 2016 Oct 27. doi:10.1016/j.eucr.2016.10.008 

[12] Waqar M, Omar K, Moubasher A, Brunckhorst O, Ahmed K. Painful Ejaculation - An Ignored Symptom. Cureus. 2020;12(10):e11253. Published 2020 Oct 30. doi:10.7759/cureus.11253

[13] Patrick DL, Giuliano F, Ho KF, Gagnon DD, McNulty P, Rothman M. The Premature Ejaculation Profile: Validation of self-reported outcome measures for research and practice. British Journal of Urology, International. 2008;103: 358-67. https://sa1s3.patientpop.com/assets/docs/83263.pdf 

[14] Wei S, Wu C, Yu B, Ma M, Qin F, Yuan J. Advantages and limitations of current premature ejaculation assessment and diagnostic methods: a review. Transl Androl Urol. 2020;9(2):743-757. doi:10.21037/tau.2019.12.08

[15] Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997;49(6):822-830. doi:10.1016/s0090-4295(97)00238-0 

[16] McMahon CG, Jannini E, Waldinger M, Rowland D. Standard operating procedures in the disorders of orgasm and ejaculation. J Sex Med. 2013;10(1):204-229. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02824.x

[17] Martin C, Nolen H, Podolnick J, Wang R. Current and emerging therapies in premature ejaculation: Where we are coming from, where we are going. Int J Urol. 2017;24(1):40-50. doi:10.1111/iju.13202

[18] Raveendran AV, Agarwal A. Premature ejaculation - current concepts in the management: A narrative review. Int J Reprod Biomed. 2021;19(1):5-22. Published 2021 Jan 25. doi:10.18502/ijrm.v19i1.8176

[19] Mohee A, Eardley I. Medical therapy for premature ejaculation. Ther Adv Urol. 2011;3(5):211-222. doi:10.1177/1756287211424172

[20] Siroosbakht S, Rezakhaniha S, Rezakhaniha B. Which of available selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) is more effective in treatment of premature ejaculation? A randomized clinical trial. Int Braz J Urol. 2019;45(6):1209-1215. doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2019.0121

[21] Wang WF, Minhas S, Ralph DJ. Phosphodiesterase 5 inhibitors in the treatment of premature ejaculation. Int J Androl. 2006;29(5):503-509. doi:10.1111/j.1365-2605.2006.00689.x

[22] Porst H, Burri A. Novel Treatment for Premature Ejaculation in the Light of Currently Used Therapies: A Review. Sex Med Rev. 2019;7(1):129-140. doi:10.1016/j.sxmr.2018.05.001

[23] Moon du G. Is there a place for surgical treatment of premature ejaculation?. Transl Androl Urol. 2016;5(4):502-507. doi:10.21037/tau.2016.05.06

[25] Kamischke A, Nieschlag E. Treatment of retrograde ejaculation and anejaculation. Hum Reprod Update. 1999;5(5):448-474. doi:10.1093/humupd/5.5.448

[25] Abdel-Hamid IA, Ali OI. Delayed Ejaculation: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. World J Mens Health. 2018;36(1):22-40. doi:10.5534/wjmh.17051