Testikelkræft Symptomer: Genkendelse af advarselstegn

Kræft i testiklerne: Genkend dine symptomer så tidligt som muligt

Kræft i testiklerne, eller i medicinske termer også kendt som testikelcarcinom eller kimcelletumorer i testiklen, er en relativt sjælden form for kræftsygdom i testiklerne, en af de to mandlige reproduktionskirtler, der producerer sæd og hormoner som testosteron.

Det er forskelligt, hvad symptomer på testikelkræft er, og nogle mænd kan endda være ramt uden nogen mærkbare symptomer. Typisk er de første tegn på testikelkræft en knude eller forhærdning på testiklen.

Mænd er nødt til at undersøge sig selv for at opdage abnormiteter og opdage kræft i testiklen på et tidligt tidspunkt. Regelmæssige selvundersøgelser kan hjælpe med at opdage tegn på testikelkræft, såsom en knude i testiklen. Generelt er det altid bedre at se en læge ved det første tegn på abnormiteter for at sikre, at det ikke er en alvorlig tilstand.

Årsagerne til kræft i testiklerne er ændringer i kromosomerne, som aktiverer onkogener eller deaktiverer tumorsuppressorgener, hvilket får de ondartede tumorceller til at vokse. Alle mænd kan få kræftsygdom i testiklerne, men visse risikofaktorer øger risikoen. [1]

Hvad er risikofaktorerne for testikelkræft?

De nøjagtige årsager til kræft i testiklerne er endnu ikke helt klarlagt, men nogle kendte risikofaktorer kan fremme forekomsten af denne kræftsygdom.

Alder

I modsætning til andre kræftformer stiger risikoen for at udvikle kræft i testiklerne ikke med alderen. Kræft i testiklerne forekommer hyppigst hos unge og midaldrende mænd. Den mest almindelige testikelkræft alder er mellem 25 og 39 år, men det kan forekomme i alle aldre. Mens risikoen generelt falder med alderen, kan mænd over 60 år stadig udvikle kræft i testiklerne. [2]

Kryptorkisme (ikke nedfaldne testikler)

Mænd, der er født med kryptorkisme, en tilstand, hvor en eller begge testikler ikke er faldet ned i pungen, har en markant øget risiko for at udvikle kræft i testiklerne. Det gælder også, selv om tilstanden blev korrigeret i barndommen gennem kirurgi eller hormonbehandling.

For at opdage kræft i testiklerne bør man foretage regelmæssige selvundersøgelser for hårdhed på testiklen, hævelse eller knuder i testikelområdet..

Familiehistorie

Mænd, der har en nær slægtning (far, bror) med kræft i testiklerne, har større risiko for at udvikle sygdommen. Det tyder på, at genetiske faktorer kan spille en rolle. [3]

Personlig historie

En tidligere diagnose af kræft i testiklerne øger risikoen for at udvikle kræft i den anden testikel. Mænd, der allerede har fået fjernet en testikel på grund af kræft, har også en øget risiko for at udvikle en tumor i den tilbageværende testikel igen i løbet af deres liv. [3] Regelmæssige selvundersøgelser og lægeundersøgelser som en del af tumoropfølgningen er afgørende for at opdage mulige tegn på testikelkræft på et tidligt tidspunkt.

Etnicitet

Hvide mænd af europæisk afstamning, uanset hvor de bor, har en højere risiko for at udvikle kræft i testiklerne end sorte eller asiatiske mænd, der bor i samme geografiske område. [2]

HIV/AIDS 

Risikoen for seminom, en form for kræft i testiklerne, ser ud til at være øget hos mænd, der lever med HIV/AIDS. Fremskridt inden for HIV/AIDS-behandling kan dog have bidraget til at reducere denne risiko over tid. Mulige mekanismer for denne sammenhæng er immunsystemets svækkede evne til at opdage og eliminere kræftceller (tumor immune surveillance) eller testikelatrofi, som nogle gange opstår i forbindelse med HIV-sygdom. [4]

Downs syndrom

En højere risiko for visse former for kræft er en af de sundhedsrisici, der er forbundet med Downs syndrom. Mens den generelle risiko for mange former for solide tumorer ofte er lavere hos personer med Downs syndrom, ser risikoen for kimcelletumorer, eller kraeft i testiklerne, ud til at være tre til fem gange højere. Vi forstår stadig ikke helt de præcise mekanismer, der forårsager denne forhøjede risiko. [5]

Hvordan opdages testikelkræft?

Symptomer på kræftsygdom i testiklerne kan variere og kan nogle gange være svære at opdage, især i de tidlige stadier. Her er nogle af de mest almindelige tegn og symptomer på testikelkræft, som mænd bør holde øje med.

Klumper i testiklen eller hævelse i lysken hos mænd

Et typisk tegn på kræft i testiklerne er en knude eller hævelse i en af testiklerne. Denne knude er ofte smertefri og opdages tilfældigt, f.eks. i forbindelse med brusebad eller badning. I nogle tilfælde kan hævet testikel se større ud eller føles hård. Denne klump i testikelområdet kan variere i størrelse, nogle gange være så lille som en ært eller meget større. [6]

Ondt i testikel eller ubehag

Kræft i testiklerne er ikke altid blandt årsagerne til smerter i testikel, men nogle mænd oplever en trækkende fornemmelse eller smerte i pungen og lysken. Denne smerte er normalt ikke alvorlig. Den kan være vedvarende, eller den kan komme og gå. [6]

Tyngdefornemmelse eller klump i pungen

Nogle mænd oplever en følelse af tyngde i deres hævet pung. Det kan skyldes en ophobning af væske i pungen, en tilstand, der kaldes hydrocele. Det er en godartet sygdom, som ikke er forbundet med tumorer. I nogle tilfælde kan du også føle en hård klump i pungen. En hydrocele er ikke primært et tegn på kræft, men den kan også forekomme hos mænd med pungkræft. [7] 

Ændringer i testiklernes størrelse eller form

Tegn på testikelkræft kan omfatte synlige ændringer i størrelsen eller formen på den ene eller begge testikler (f.eks. forstørrede testikler, den ene testikel større end den anden). Dette kan være en gradvis proces, så mange mænd bemærker ikke, at der er sket en ændring.

Hvad er de mindre almindelige symptomer på testikelkræft?

Der er også symptomer på testikelkræft, som forekommer sjældnere, som regel kan være forbundet med andre sygdomme, og som forekommer i meget fremskredne tilfælde. Det er vigtigt at genkende disse sjældnere symptomer på testikelkræft hos mænd, da de kan hjælpe med at diagnosticere sygdommen. 

Rygsmerter

Rygsmerter kan være et mindre almindeligt kræft i testiklerne symptom. Smerter i testikel og ryg kan opstå, hvis testikelkræft har spredt sig til lymfeknuderne i ryggen. [6] 

Mavesmerter

Smerter i testiklerne og underlivet kan være et tegn på fremskreden kræft i testiklerne, især hvis kræften har spredt sig til underlivet eller leveren.

Brystforstørrelse eller ømhed

Nogle mænd med kræft i testiklerne kan opleve brystforstørrelse eller brystspænding. Det kan skyldes høje niveauer af visse hormoner, som produceres af nogle testikeltumorer.

Træthed

Træthed eller en generel følelse af svaghed kan være symptomer på testikelkræft, især i fremskredne stadier. Det kan også være et tegn på anæmi forårsaget af kræften. [6] 

Vægttab

Uforklarligt vægttab kan være et tegn på mange former for kræft, herunder kræft i testiklerne. Selvom det er et mindre almindeligt tegn på kræft i testiklerne, kan det indikere fremskreden kræftsygdom.

Åndenød eller hoste

I sjældne tilfælde kan kræft i testiklerne metastasere til lungerne og forårsage symptomer som åndenød, hoste eller endda hoste blod op.

Hvilke diagnostiske tests bruges til kræft i testiklerne?

Diagnosticering af kræft i testiklerne involverer en række tests og procedurer. Processen begynder typisk med en fysisk undersøgelse og kan omfatte yderligere tests afhængigt af resultaterne.

Fysisk tjek for testikelkræft

Normalt vil en praktiserende læge eller urolog foretage en fysisk undersøgelse som det første skridt i diagnosticeringsprocessen. Lægen vil palpere testiklerne for at føle efter hårdhed, hævelse eller klumper. For at finde ud af, om der er andre kropslige forandringer, der kan være forbundet med kraeft i testiklerne, undersøger han måske også brystet og maven. [8]

Ultralydsundersøgelse

En ultralydsscanning af pungen vil blive foretaget, hvis en læge opdager en mistænkelig masse, mens han udfører en fysisk undersøgelse. Denne test for kraeft i testiklerne kan hjælpe med at skelne mellem en solid tumor og en væskefyldt cyste ved at bruge lydbølger til at lave billeder af testiklerne. Normalt er det en urolog eller radiolog, der foretager denne undersøgelse. (8). Disse teknikker giver en høj grad af diagnostisk sikkerhed med hensyn til tilstedeværelsen eller fraværet af malignitet.

Blodprøver

Blodprøver bruges også til diagnosticering af kræft i testiklerne, fordi de kan påvise visse stoffer kaldet tumormarkører, som produceres af nogle testikeltumorer. De testikulære tumormarkører er proteinerne: AFP, beta-hCG og LDH. Høje niveauer af disse markører i blodet kan indikere kræft i testiklerne. Disse prøver kan også bruges til at spore kroppens reaktion på behandlingen og opdage et eventuelt tilbagefald. [9]

Biopsi eller testikelfjernelse

Testikelkirurgi anbefales, hvis der opdages kraeft i testiklerne. Normalt fjernes hele testiklen, hvis testikeltumoren ser klar ud på billeddannelsen. Medicinske termer for denne behandling inkluderer semikastration, orkiektomi og ablation testis (fjernelse af testiklerne). [10]. En åben kirurgisk testikelbiopsi kan bruges til at afgøre, om testiklen skal fjernes eller ej, hvis der er usikkerhed om, hvorvidt væksten virkelig er en testikeltumor.

Yderligere diagnostik af kræft i testiklerne (stadieinddeling): udelukkelse eller påvisning af metastaser

Den klassiske diagnostiske test for testikelkræft er en computertomografi (CT) af maven, bækkenet og brystet for at se efter tegn på kræft, der kan have spredt sig til andre dele af kroppen. Positronemissionstomografi (PET) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af brystet eller maven bruges nogle gange. [11,12]

Hvordan behandles kræft i testiklerne?

Kræft i testiklerne kan normalt helbredes, især hvis den opdages og behandles tidligt. Behandlingen af kræft i testiklerne varierer afhængigt af sygdomsstadiet og patientens helbredstilstand. Her er nogle af de mest almindelige behandlingsmetoder:

Kirurgisk betjening

Den indledende behandling af kraeft i testiklerne involverer kirurgisk fjernelse af den angrebne testikel, orkiektomi, som i de fleste tilfælde bevarer vævet. Under visse omstændigheder kan det også være nødvendigt at fjerne lymfeknuderne. Urologen udfører disse procedurer. [13]

Stråleterapi

En anden mulighed for kræft i testiklerne er strålebehandling, som bruger højenergistråler til at dræbe kræftceller. Det bruges nogle gange efter operationen til at ødelægge de resterende kræftceller, især ved visse former for testikelkræft som f.eks. seminom. [14]

Kemoterapi

Kemoterapi dræber kræftceller i hele kroppen ved hjælp af medicin. Når kræften vender tilbage efter første behandling eller ved fremskreden kræft i testiklerne, anvendes det ofte. [15]

Flere nye muligheder for kræft i testiklerne behandling

De nyere behandlingsformer målrettet terapi og immunterapi kan anvendes under særlige omstændigheder. Disse terapier bruger enten kroppens immunsystem til at bekæmpe sygdommen eller retter sig mod særlige træk ved kræftceller. [16] De er endnu ikke etableret i kræft i testiklerne.

Kræft i testiklerne og mandlig fertilitet

Kræft i testiklerne er den mest almindelige maligne sygdom hos unge mænd [18], og fremtidig fertilitet er en stor bekymring for unge patienter i kræftbehandling. Den højeste forekomst af kræft i testiklerne er i alderen mellem 25 og 29 år, hvilket direkte falder sammen med den højeste alder for mænd, der ønsker at få børn. [18]

Kræft i testiklerne er en udfordring, der direkte påvirker kernen i den mandlige forplantningsevne. Han går direkte til kilden til mandlig fertilitet - testiklerne. Når kræft kaster sin skygge over dem, kan sædproduktionen gå i stå og påvirke mandens fertilitet.

Mere end halvdelen af mænd med kræft i testiklerne oplever oligospermi (sædmangel) før behandlingen, og kun 48% af de mænd, der får cisplatinbaseret kemoterapi, bliver i sidste ende far til et barn. [18] Derfor er tidlig henvisning for at diskutere muligheder for fertilitetsbevarelse afgørende for optimal behandling af kræft i testiklerne.

I dag kan man bevare sin fertilitet ved hjælp af teknikker som kryopræservering af sæd, hvilket er som at have en "forsikring" for sit fremtidige afkom. For at bevare deres chance for at blive fædre på trods af kræftbehandling, gør disse behandlinger det muligt for mænd at få deres sæd nedfrosset før behandlingen.

Ofte stillede spørgsmål

Når man leder efter symptomer og tegn på testikelkræft, bliver der også stillet andre spørgsmål om mænds sundhed. Her er nogle af dem:

Forårsager kræft i testiklerne erektil dysfunktion?

I de fleste tilfælde resulterer kraeft i testiklerne ikke direkte i erektil dysfunktion. På den anden side kan nogle testikelkræftbehandlinger - især kemoterapi - resultere i forbigående eller irreversible problemer med den seksuelle funktion. Før behandlingen påbegyndes, bør mænd tale med deres urolog om disse mulige bivirkninger. Han eller hun er ekspert i behandling af erektil dysfunktion og ved, hvordan man håndterer impotens, mens man får kræftbehandling.

Hvordan føles kræft i testiklerne?

Testikelhærdning eller udvikling af klumper sker i de tidlige faser. Dette kan resultere i en tyngde, der indikerer symptomer på pungkræft. Ondt i testikel er ikke altid til stede, men det er muligt.

Symptomer på testikelkræft kan ændre sig og afvige fra de oprindelige i senere stadier. Hvis testikeltumoren har spredt sig til andre områder af kroppen, kan der opstå symptomer som vægttab, udmattelse eller ubehag i ryggen.

Kan en mand selv opdage kræft i testiklerne?

Faktisk er selvundersøgelse en almindelig måde at opdage tilfælde af kraeft i testiklerne på. Mænd bør med jævne mellemrum selv undersøge deres testikler for at se, om der er ændringer i tekstur, størrelse eller form. Du bør gå til lægen med det samme, hvis du opdager ændringer.

Hvordan kan mænd mærke en testikeltumor?

Men should check themselves for hard lumps in the scrotum or indurations that are distinct from the testicle's surrounding structure. Tegn på testikelkraeft is something you should be aware of, particularly if it's a hard but painless mass. Anytime a change of this kind is observed, it needs to be reported right once to a physician.

Hvordan adskiller symptomer på testikelkræft hos mænd sig fra andre urologiske sygdomme? 

Hævelse af testiklerne eller ændringer i størrelsen er eksempler på symptomer, der kan optræde sammen med tegn på testikelkraeft og andre urologiske sygdomme. Visse symptomer på testikelkræft er på den anden side langt mere specifikke og omfatter klumper eller smertefri stivhed, især når de kombineres med en stigning i testikelstørrelsen. 

Selvom det hyppigere forbindes med infektioner eller andre symptomer i testiklerne, kan betændelse i testiklerne, også kendt som orchitis, være et tegn på kræft i testiklerne. Det er vigtigt, at folk med betændte testikler søger øjeblikkelig lægehjælp for at identificere den underliggende årsag og starte det rigtige behandlingsforløb.

Smerter i testiklerne kan også tilskrives andre urologiske sygdomme, såsom epididymitis (en tilstand karakteriseret ved betændelse, infektion eller smerte i epididymis, som er et sammenrullet rør på bagsiden af testiklerne) eller hydrocele, som kan forårsage lignende symptomer, men ofte med ledsagende smerte eller ubehag. [17]

Fører kirurgisk fjernelse af testiklerne til impotens?

Kirurgisk fjernelse af en eller begge testikler, kendt som orkiektomi, bruges i behandlingen af kræft i testiklerne. Det er vigtigt at vide, at fjernelse af en testikel normalt ikke påvirker en mands evne til at få eller opretholde en erektion. Det skyldes, at erektil funktion i høj grad bestemmes af blodgennemstrømningen til penis, som er uafhængig af testiklernes funktion. Øget blodgennemstrømning til svulmelegemet er derfor en forudsætning for en bedre erektion.

Men når begge testikler fjernes, forårsager det et betydeligt fald i testosteronniveauet i kroppen, hvilket kan føre til et fald i libido. Der findes mange erektionshjælpemidler til mænd i denne forbindelse, og testosteronniveauet kan også opretholdes med hormonerstatningsterapi (ofte et testosteronplaster).

Den psykologiske stress er langt mere problematisk. Mænd, der har fået fjernet deres testikler, er mere tilbøjelige til at føle sig frataget deres maskulinitet, hvilket kan forårsage psykogen erektil dysfunktion. For at kurere denne psykogene impotens er det ofte nødvendigt med psykologiske tiltag, der fokuserer på åben kommunikation med partneren.

Konklusion: Kræft i testiklerne kan faktisk behandles

Sammenfattende er kræft i testiklerne en alvorlig sygdom, hvis risiko kan øges af mange faktorer, herunder alder, kryptorkisme, familiehistorie, personlig historie, etnicitet, HIV/AIDS og Downs syndrom.

Selvom det kliniske billede kan variere fra patient til patient, er regelmæssige selvundersøgelser et effektivt middel til tidlig opsporing. symptomer på testikelkræft er varierede, lige fra klumper og hævelse i testiklen til mindre almindelige symptomer som ryg- og mavesmerter, brystforstørrelse eller ømhed og uforklarligt vægttab i fremskreden kræftsygdom. 

Det skal understreges, at testikelkræft kan behandles, især hvis den diagnosticeres og behandles tidligt, på trods af sygdommens mulige sværhedsgrad. Afhængigt af patientens generelle helbredstilstand og sygdomsstadiet kan behandlingsmulighederne omfatte immunterapi, kemoterapi, strålebehandling og operation for at fjerne den ramte testikel. Mænd med kraeft i testiklerne har en god prognose og en høj overlevelsesrate, især hvis sygdommen opdages tidligt.

Kilder:

1. Yarbro JW. Oncogenes and cancer suppressor genes. Semin Oncol Nurs. 1992 Feb;8(1):30-9. doi: 10.1016/0749-2081(92)90006-o. PMID: 1546217. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1546217/

2. McGlynn KA, Trabert B. Adolescent and adult risk factors for testicular cancer. Nat Rev Urol. 2012 Apr 17;9(6):339-49. doi: 10.1038/nrurol.2012.61. PMID: 22508459; PMCID: PMC4031676. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4031676/

3. Cook MB, Akre O, Forman D, Madigan MP, Richiardi L, McGlynn KA. A systematic review and meta-analysis of perinatal variables in relation to the risk of testicular cancer--experiences of the son. Int J Epidemiol. 2010 Dec;39(6):1605-18. doi: 10.1093/ije/dyq120. Epub 2010 Jul 26. PMID: 20660640; PMCID: PMC2992627. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20660640/

4. Goedert JJ, Purdue MP, McNeel TS, McGlynn KA, Engels EA. Risk of germ cell tumors among men with HIV/acquired immunodeficiency syndrome. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007 Jun;16(6):1266-9. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-07-0042. PMID: 17548695. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17548695/

5. Hasle, H., Friedman, J., Olsen, J. et al. Low risk of solid tumors in persons with Down syndrome. Genet Med 18, 1151–1157 (2016).https://doi.org/10.1038/gim.2016.23 https://www.nature.com/articles/gim201623

6. Gaddam SJ, Chesnut GT. Testicle Cancer. [Updated 2023 May 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563159/

7. Albino G, Nenna R, Inchingolo CD, Marucco EC. Hydrocele with surprise. Case report and review of literature. Arch Ital Urol Androl. 2010 Dec;82(4):287-90. PMID: 21341584. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21341584/

8. Gaddam SJ, Chesnut GT. Testicle Cancer. 2023 May 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 33085306. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33085306/

9. Nicholson BD, Jones NR, Protheroe A, Joseph J, Roberts NW, Van den Bruel A, Fanshawe TR. The diagnostic performance of current tumour markers in surveillance for recurrent testicular cancer: A diagnostic test accuracy systematic review. Cancer Epidemiol. 2019 Apr;59:15-21. doi: 10.1016/j.canep.2019.01.001. Epub 2019 Jan 15. PMID: 30658216.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30658216/

10. Dieckmann KP, Kulejewski M, Heinemann V, Loy V. Testicular biopsy for early cancer detection--objectives, technique and controversies. Int J Androl. 2011 Aug;34(4 Pt 2):e7-13. doi: 10.1111/j.1365-2605.2011.01152.x. Epub 2011 May 25. PMID: 21615417. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615417/

11. Łukaszewski B, Nazar J, Goch M, Łukaszewska M, Stępiński A, Jurczyk MU. Diagnostic methods for detection of bone metastases. Contemp Oncol (Pozn). 2017;21(2):98-103. doi: 10.5114/wo.2017.68617. Epub 2017 Jun 30. PMID: 28947878; PMCID: PMC5611498. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28947878/

12. Herold CJ, Bankier AA, Fleischmann D. Lung metastases. Eur Radiol. 1996;6(5):596-606. doi: 10.1007/BF00187656. PMID: 8934121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8934121/

13. Okoye E, Saikali SW. Orchiectomy. 2022 Aug 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 32966007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32966007/

14. Classen J, Schmidberger H, Meisner C, Souchon R, Sautter-Bihl ML, Sauer R, Weinknecht S, Köhrmann KU, Bamberg M. Radiotherapy for stages IIA/B testicular seminoma: final report of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Oncol. 2003 Mar 15;21(6):1101-6. doi: 10.1200/JCO.2003.06.065. PMID: 12637477. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12637477/

15. Giannatempo P, Greco T, Mariani L, Nicolai N, Tana S, Farè E, Raggi D, Piva L, Catanzaro M, Biasoni D, Torelli T, Stagni S, Avuzzi B, Maffezzini M, Landoni G, De Braud F, Gianni AM, Sonpavde G, Salvioni R, Necchi A. Radiotherapy or chemotherapy for clinical stage IIA and IIB seminoma: a systematic review and meta-analysis of patient outcomes. Ann Oncol. 2015 Apr;26(4):657-668. doi: 10.1093/annonc/mdu447. Epub 2014 Sep 11. PMID: 25214543. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25214543/

16. Kalavska K, Schmidtova S, Chovanec M, Mego M. Immunotherapy in Testicular Germ Cell Tumors. Front Oncol. 2020 Sep 24;10:573977. doi: 10.3389/fonc.2020.573977. PMID: 33072608; PMCID: PMC7542989. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7542989/

17. Ye H, Ulbright TM. Difficult differential diagnoses in testicular pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012 Apr;136(4):435-46. doi: 10.5858/arpa.2011-0475-RA. PMID: 22458906. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22458906/

18. Parekh NV, Lundy SD, Vij SC. Fertility considerations in men with testicular cancer. Transl Androl Urol. 2020 Jan;9(Suppl 1):S14-S23. doi: 10.21037/tau.2019.08.08. PMID: 32055481; PMCID: PMC6995852. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6995852/