Psykiske rejsningsproblemer - hvad er det, og hvordan håndterer man det?

Erektil dysfunktion (ED) er et almindeligt problem blandt mænd, og mens der ofte tales om fysiske årsager, kan psykologiske erektionsproblemer blive overset. Denne form for psykisk impotens opstår som et direkte resultat af faktorer, såsom stress, angst eller depression. Hvis man forstår, hvad psykologisk erektil dysfunktion er, og lærer effektive strategier til at håndtere det, kan det i høj grad forbedre den seksuelle sundhed og tilfredsheden i forholdet. I denne guide dykker vi ned i årsager, symptomer og behandlingsmuligheder for psykologiske rejsningsproblemer og giver praktiske råd til at genvinde selvtilliden og kurere psykologisk impotens.

Hvad er symptomerne på psykiske rejsningsproblemer?

Hvis du vil finde ud af, om dine rejsningsproblemer er relateret til erektil dysfunktion, kan du stille dig selv disse tre enkle spørgsmål:

• Er erektionen hård nok og varer den længe nok til, at man kan have sex med den?
• Hvis ikke, er det så et problem, der kun opstår sjældent og i isolerede situationer?
• Hvis ikke, har problemet så eksisteret i lang tid (mere end seks måneder)?

Alle, der efter at have besvaret disse tre spørgsmål, kommer til den konklusion, at erektionen i de fleste tilfælde og i mere end seks måneder ikke er tilstrækkelig til at have tilfredsstillende sex, lider sandsynligvis af erektil dysfunktion.

I et sådant tilfælde er det tid til at gå til lægen. [1 ]

Men før du besøger lægen, kan du selv undersøge lidt mere om emnet. For eksempel om erektil dysfunktion faktisk er rent psykologisk, eller om fysiske årsager også kan spille en rolle. Svarene på følgende spørgsmål kan være med til at afklare situationen:

• Har jeg erektion om morgenen?
• Får jeg erektion, hvis jeg onanerer?
• Har jeg nogen eksisterende sygdomme, såsom diabetes, kredsløbsproblemer eller andet, der kan fremme erektil dysfunktion?

Hvis de to første spørgsmål kan besvares med "ja" og det sidste spørgsmål med "nej", er det en stærk indikation af, at der er tale om psykisk impotens. [2]

Psykogen ED kan forekomme i alle aldre. Men forekomsten af psykiske rejsningsproblemer i en ung alder har en tendens til at være højere, ofte på grund af faktorer, såsom præstationsangst, stress, forholdsproblemer eller uløste psykologiske traumer. Hos ældre mænd er ED oftere forbundet med fysiske årsager, såsom hjerte-kar-sygdomme, diabetes eller hormonelle ubalancer, men psykogene faktorer kan også spille en rolle.

Hvad er årsagerne til psykologisk erektil dysfunktion?

Lad os se på mulige årsager til psykisk impotens. Tidligere antog man, at rejsningsproblemer udelukkende var et spørgsmål om sindet. Nogle af dem vil vi behandle i detaljer her:

Stress

Psykiske rejsningsproblemer forårsaget af stress er på ingen måde sjældne. Men det behøver ikke nødvendigvis at handle om stress i parforholdet. Stress på arbejdet eller andre områder i livet kan også føre til psykologisk erektil dysfunktion. I de fleste tilfælde er årsagen, at manden selv under sex ikke kan holde op med at tænke på sine problemer med rejsning og derfor ikke kan engagere sig i sex. [3] Til sidst forhindrer stress ham i at få rejsning.

Men kronisk stress kan også udvikle sig til en alvorlig sundhedsrisiko. Det skyldes, at stress og de stresshormoner, det frigiver, ofte får blodkarrene til at trække sig sammen. Det har en midlertidig effekt på rejsningsevnen og kan give psykiske rejsningsproblemer. På lang sigt kan det gøre folk syge. Nogle af de sygdomme, der kan være forårsaget af kronisk stress, er:

• hjerte-kar-sygdomme
• diabetes
• forhøjede leverværdier
• hududslæt
• gastrointestinale sygdomme
• udbrændthed og depression [4]

Problemer i parforholdet

Parforholdsproblemer udløser stress og kan forårsage forstyrrende tanker. Ud over forstyrrende tanker, der gør det svært at koncentrere sig om sex, er der andre påvirkninger, der påvirker potensen, såsom parforholdsproblemer. Uoverensstemmelser kan give en følelse af magtesløshed, og ulmende spændinger kan give nedsat selvværd. Alt dette kan føre til psykiske rejsningsproblemer.

Præstationsangst

Psykologisk erektil dysfunktion fantaseres oftere end forventet. For bare tanken om ikke at kunne have sex, som man ønsker det, kan udløse frygten for at fejle og angsten for sex. Presset for at præstere kan komme fra ubevidste tanker om mindreværd, skam over for din partner eller manglende erfaring.

Angst (lidelser)

Angst fremkalder, ligesom stress, en fysisk reaktion i kroppen. Blodkarrene trækker sig sammen, hvilket gør det sværere at få erektion. Men kroniske angstlidelser er også en risikofaktor for erektil dysfunktion. Angstlidelser behøver ikke kun at være sexrelaterede, de kan være generaliserede eller specifikke, men de udgør stadig en risikofaktor for ED.

Depression

Depression og impotens er tæt forbundne, da de følelsesmæssige og psykologiske virkninger af depression kan forstyrre den seksuelle lyst og præstationsevne. Depression kan have mange årsager og kan have en negativ effekt på evnen til at få en erektion. Nedsatte niveauer af serotonin og dopamin i hjernen, som det ses ved depression, kan føre til nedsat libido. Depressionsbetinget impotens hos mænd bliver ofte overset, og derfor er omfattende diagnostik og rådgivning fra en psykolog eller psykoterapeut så meget desto vigtigere. [5]

Tidligere traumatiske hændelser

Tidligere traumatiske hændelser kan forårsage psykologisk erektil dysfunktion ved at skabe psykologisk stress og følelsesmæssige konflikter, der påvirker den seksuelle funktion negativt og kan udløse psykisk impotens.

Flere undersøgelser har sat tidligere traumatiske hændelser i forbindelse med psykogen ED. En undersøgelse påviste, at mænd, der lider af posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) på grund af tidligere traumatiske hændelser, har øget risiko for psykogen ED. [7]

En anden faktor, der spiller en rolle i udviklingen af psykogen ED relateret til traumatiske hændelser, er tilknytningsteori. Denne teori kombinerer resultater fra udviklingspsykologi og tilknytningsforskning. Tilknytningsteorien viser, at mennesker har et medfødt behov for at have tætte og følelsesmæssige relationer til andre. Undersøgelser viser, at mænd med usikre tilknytninger er mere tilbøjelige til at lide af psykogen ED, fordi de har problemer med at opretholde følelsesmæssig og seksuel intimitet. [8]

Samlet set tyder disse undersøgelser på, at tidligere traumatiske hændelser kan spille en alvorlig rolle i udviklingen af psykiske rejsningsproblemer. Terapeutiske tilgange til behandling af psykogen ED bør derfor omfatte en detaljeret patienthistorie for at identificere mulige traumatiske hændelser og træffe passende terapeutiske foranstaltninger.

Lavt selvværd

Lavt selvværd kan bidrage til psykologisk erektil dysfunktion, fordi det forstyrrer de følelsesmæssige og kognitive processer, der er nødvendige for en normal seksuel funktion.

Undersøgelser har vist, at mænd med lavt selvværd er mere tilbøjelige til at lide af psykogen ED. [9] Det blev også påvist, at et negativt selvbillede med hensyn til seksuel præstation hos mænd kan føre til en øget modtagelighed for psykogen ED. [10]

Lavt selvværd kan også indirekte føre til psykogen ED ved at øge angst og depressive symptomer med negative virkninger på den erektile funktion.

Hvordan påvirker erektil dysfunktion en mands psykiske tilstand?

Psykiske rejsningsproblemer kan udarte sig meget forskelligt. 

Men hvordan ser denne "hoved-ting" ud helt tæt på?

Mange mænd klager over tvangstanker i tilfælde af psykiske rejsningsproblemer, det engelske udtryk "intrusive thoughts" udtrykker det meget mere billedligt. Tankerne er ikke kun forstyrrende, men invaderer dig også mod din vilje. Denne blokering i sindet, der udløser erektil dysfunktion, kan muligvis manifestere sig i disse eller lignende tanker:

• Er jeg god nok?
• Finder min partner mig tiltrækkende?
• Jeg kommer alligevel alt for tidligt!
• Hvad hvis den anden person ikke nyder det?
• Måske forlader han/hun mig, hvis jeg ikke er god nok i sengen.
• Min partners tidligere partnere må have været meget bedre!

Disse og mange andre tanker dukker ofte op hos dem, der lider af psykologisk erektil dysfunktion før sex eller under forspillet.

Men hvordan kan denne psykologiske impotens overvindes?

Behandlingsforløb for psykologisk erektil dysfunktion

Behandling af mental erektil dysfunktion kræver normalt en professionel tilgang, der tager højde for både de psykologiske og relationelle faktorer. Almindelige terapiformer omfatter kognitiv adfærdsterapi (CBT), sexterapi, parterapi og psykodynamisk terapi.

Kognitiv adfærdsterapi (CBT): CBT har til formål at identificere og ændre dysfunktionelle tanker og adfærd relateret til seksuel præstation og forventninger. Denne form for terapi kan hjælpe med at reducere angst og forbedre selvværdet og det seksuelle selvbillede.

Sexterapi: Sexterapi fokuserer på at forbedre seksuel kommunikation, lære afslapningsteknikker og træne i at håndtere seksuelle forstyrrelser. En sexterapeut kan anbefale øvelser til at øge bevidstheden og fokusere på kropslige fornemmelser for at distrahere fra præstationsangst.

Parterapi: Parterapi involverer partneren og fokuserer på at forbedre dynamikken og kommunikationen i forholdet. Det kan hjælpe med at genoprette følelsesmæssig nærhed og tillid, som er afgørende for en sund seksuel funktion.

Psykodynamisk terapi: Denne terapiform beskæftiger sig med ubevidste konflikter og traumer, som kan bidrage til erektil dysfunktion. Den kan hjælpe med at afdække og løse dybtliggende følelsesmæssige problemer.

Ud over psykoterapi kan det være nyttigt at genoverveje ens livsstil og foretage ændringer, der hjælper med at reducere stress og forbedre den generelle mentale sundhed. I nogle tilfælde kan medicin også overvejes til behandling af samtidige psykiske lidelser, såsom depression eller angst, underliggende sygdomme og vaskulære sygdomme. Generelt skal der anvendes en omfattende tilgang til behandling af psykiske rejsningsproblemer.

Vær sikker på, at årsagen til erektil dysfunktion er psykologisk

Før erektil dysfunktion kan diagnosticeres og behandles, skal de udløsende faktorer identificeres. Der udføres forskellige tests for at sikre, at der er tale om psykiske rejsningsproblemer. Målet er at sikre, at manden fysisk er i stand til at få erektion. I den daglige praksis er spørgsmålene: Forekommer der spontane erektioner og natlige erektioner? Hvis manden vågner op om morgenen med en erektion, eller hvis der opstår spontane erektioner, mens han sover, er det klart, at alt er i orden rent fysisk.

Find mentale årsager til psykiske rejsningsproblemer

Hvis man ikke får rejsning af rent psykologiske årsager, som f.eks. stress, er det som regel bedst med en psykologisk behandling for erektil dysfunktion. Her er det vigtigt at finde årsagen. Årsagerne er ikke altid så klare som f.eks. en stresset hverdag. Problemet ligger ofte meget dybere i psyken, skjult under traumer, bag forvrængede selvbilleder eller høje, uventede forventninger.

Psykoterapi hjælper med at bringe disse aspekter frem i lyset. At afhjælpe psykisk impotens er ikke nogen dans på roser, men et langt og besværligt arbejde. De fleste af de berørte rapporterer dog om en markant højere generel tilfredshed og livskvalitet efter psykoterapi.

Medicinsk behandling af impotens

Medicinsk behandling af mental erektil dysfunktion fokuserer primært på at genoprette den seksuelle funktion, men adresserer ikke de underliggende psykologiske faktorer. Det er vigtigt at bemærke, at medicin, der bruges til at behandle ED, såsom fosfodiesterase-5-hæmmere, hovedsageligt er rettet mod fysiske årsager og derfor ikke er tilstrækkelige til at kurere psykologisk impotens i sig selv.

PDE-5-hæmmere

Sideløbende med den psykologiske behandling giver man fra tid til anden potensfremmende midler, såsom PDE-5-hæmmere, for at opnå de første succeser i behandlingen af impotens. Det langsigtede mål er altid at løse de psykologiske problemer, der ligger til grund for erektil dysfunktion. På vejen dertil bruges PDE-5-hæmmere ofte, nogle gange i kombination med andre lægemidler, for at gøre rejsen mindre vanskelig.

Intrakavernøse injektioner

Intrakavernøse injektioner (ICI) er en sekundær behandlingsmulighed, der primært bruges til erektil dysfunktion forårsaget af fysiologiske faktorer, såsom vaskulære eller neurologiske problemer. [11] Disse indsprøjtninger leverer vasodilaterende stoffer, såsom alprostadil, direkte ind i penis erektile væv for at muliggøre en erektion.

Mens ICI kan være effektiv til fysisk ED, er det måske ikke den optimale behandling af psykogen erektil dysfunktion. Det er dog vigtigt at bemærke, at ED kan have både psykogene og fysiologiske komponenter. I tilfælde, hvor psykogen ED er forbundet med fysiske faktorer, kan ICI overvejes som en del af en kombineret behandlingstilgang sammen med psykologiske tiltag. [12]

Testosteronbehandling

Testosteronbehandling (TRT) bruges primært til at behandle erektil dysfunktion som følge af hypogonadisme, en tilstand, hvor kroppen ikke producerer nok testosteron. Lave testosteronniveauer kan forårsage forskellige symptomer, herunder nedsat libido, træthed og erektil dysfunktion. Hvis lave testosteronniveauer er årsagen til ED, kan testosteronbehandling hjælpe med at forbedre den seksuelle funktion i sådanne tilfælde.

Men ved psykogen ED, hvor den primære årsag er psykologisk snarere end fysiologisk, er testosteronbehandling måske ikke den mest hensigtsmæssige behandling.

Det er vigtigt at forstå, at ED kan have en blandet ætiologi med både psykogene og fysiologiske komponenter. Hvis en patient med psykiske rejsningsproblemer også har lave testosteronniveauer, kan testosteronbehandling overvejes som en del af en kombineret behandlingstilgang sammen med psykologiske interventioner. I sådanne tilfælde kan testosteronbehandling indirekte forbedre den erektile funktionen ved at øge libido og generelt velbefindende og derved afhjælpe nogle af de psykologiske stressfaktorer, der bidrager til stressrelateret psykisk impotens. [13]

Find den rette specialist til psykiske rejsningsproblemer

Det er afgørende at vælge den rette specialist, når man har med psykiske rejsningsproblemer at gøre. Det kan være en psykiater, en urolog eller en sexterapeut. De kan give en nøjagtig evaluering af din tilstand og guide dig gennem behandlingsmulighederne.

Kognitiv adfærdsterapi (CBT)

Kognitiv adfærdsterapi er en form for psykoterapi, der ofte bruges til at kurere psykologisk impotens. Specialister i kognitiv adfærdsterapi kan hjælpe dig med at identificere og ændre negative tankemønstre, der bidrager til ED, håndtere relateret angst eller stress og forbedre den erektile funktion.

Psykoseksuel rådgivning

Psykoseksuelle terapeuter fokuserer på de psykologiske aspekter af den seksuelle funktion. De kan hjælpe med at udforske følelsesmæssige eller forholdsmæssige problemer, der bidrager til ED, og hjælpe med at udvikle en sundere holdning til sex.

Sexterapi

Sexterapeuter er specialiserede i at håndtere specifikke seksuelle problemer, såsom ED. De tilbyder et sikkert rum til at diskutere intime problemer samt praktiske teknikker til at forbedre den seksuelle funktion. Deres ekspertise kan i høj grad bidrage til en omfattende behandlingsplan for psykologiske rejsningsproblemer.

Livsstilsændringer

En livsstilsændring til behandling af psykologisk erektil dysfunktion er afgørende, da det hjælper med at bekæmpe de grundlæggende psykologiske årsager og samtidig fremmer det generelle fysiske og mentale velbefindende. En sundere livsstil med regelmæssig motion, en afbalanceret kost og stressreducerende teknikker kan forbedre det kardiovaskulære helbred, øge selvtilliden og reducere angst og depression.

Fysisk aktivitet

Erektil dysfunktion kan være et tidligt tegn på endoteldysfunktion og dermed på hjerte-kar-sygdomme, som den deler mange risikofaktorer med. Fysisk inaktivitet er en af de vigtigste reversible risikofaktorer. Regelmæssig fysisk aktivitet har vist sig at forbedre den erektile funktion gennem flere mekanismer, der involverer glukose- og lipidmetabolismen, blodtryksregulering, nitrogenoxidproduktion og hormonel modulering. Derudover viser fysisk aktivitet en synergistisk effekt med medicin, der almindeligvis bruges til at behandle psykologisk impotens. [14] Aerobe øvelser, såsom rask gang, jogging eller svømning kan hjælpe med at øge blodgennemstrømningen, forbedre hjerte-kar-sundheden og reducere stress, angst og depressive symptomer, der kan bidrage til psykogen ED.

Sund kost

En sund kost kan have en positiv indvirkning på den erektile funktion ved at fremme den generelle kardiovaskulære sundhed og reducere risikoen for fedme, diabetes og andre kroniske tilstande, der kan bidrage til ED. En middelhavskost rig på frugt, grøntsager, fuldkorn, bælgfrugter, fisk og sunde fedtstoffer er blevet sat i forbindelse med en lavere forekomst af ED. [15] Fødevarer med et højt indhold af vitaminer og næringsstoffer er kendt for at bidrage til erektil dysfunktion hos mænd.

Reducér stress

Stresshåndtering er en vigtig del af behandlingen af psykogen ED, fordi stress, angst og depression kan påvirke den seksuelle funktion negativt. Stressreducerende teknikker, såsom mindfulness-meditation, dyb vejrtrækning og yoga, kan hjælpe med at reducere stress og forbedre det psykiske velbefindende.

Råd mod psykiske erektionsproblemer: Det kan du selv gøre

Den professionelle vej kan være udmattende og kedelig. Psykoterapipraksisser har notorisk lange ventetider i Danmark. Og patienter med psykologiske rejsningsproblemer eller stressrelateret erektil dysfunktion bliver ofte bare "fejet af" med medicin. Det kan også ske, at problemet allerede forårsager en betydelig begrænsning i hverdagen og forholdsproblemer, men endnu ikke er tilstrækkeligt til at diagnosticere erektil dysfunktion.

I sådanne tilfælde er det vigtigt ikke at miste modet og at blive bevidst om sin egen self-effektivitet. Her er nogle tips til, hvordan man selv kan håndtere psykologiske erektionsproblemer:

Søg en åben samtale

Frygt for at fejle, frygt for sex og pres for at præstere - det er alt sammen problemer, som normalt kun foregår i hovedet på den pågældende person, men som vedrører partnerens perspektiv. En åben samtale om forventninger, frygt og tvivl (på sig selv) kan ofte hurtigt fjerne disse problemer.

Fejr præstationer

Fungerer det aldrig, eller er der tidspunkter, hvor alt fungerer, som det skal? Så er det de øjeblikke, der skal fejres (sammen med den anden person). Med hyppige skuffelser glemmer vi ofte de gode øjeblikke. Det bør vi ændre på. At fejre succeser, måske endda overdådigt, er den bedste måde at huske dem på og give dem den plads, de fortjener.

Vær bevidst om dine grænser

Mænd vokser ligesom alle andre op i en verden, hvor vi altid skal være klar til sex. Men sandheden er, at nogle gange er mænd heller ikke i humør til det, uanset om det er på grund af en dårlig dag, et skænderi eller en million andre helt gyldige grunde. Mænd skal være meget aktivt opmærksomme på disse grunde og begrænsninger, hvilket ikke er let, og kræve dem. For hvis hjernen ikke er klar, vil penis heller ikke lege med.

Generel beroligelse og afslapning

Afslapning er ekstremt vigtigt, især i tilfælde af psykologiske rejsningsproblemer forårsaget af stress. En vis mængde tid i løbet af dagen bør bruges til generel afslapning. Helst væk fra elektroniske apparater og skærme. En generelt roligere tankegang er også bedre i stand til at blokere for forstyrrende tanker under sex.

Konklusion

Grundlæggende kan erektil dysfunktion behandles på forskellige måder og med forskellige tiltag. Selv om problemet i starten virker uløseligt, er der altid en vej ud! 

Psykologisk erektil dysfunktion kan have mange baggrunde. Indvirkningerne på hverdagen og parforholdet er lige så varierede. For at afhjælpe psykologisk impotens er det derfor vigtigt at finde kernen til problemet og behandle det, hvor det opstår.

Lægemidler til at øge potensen er velegnede som behandling og som hjælpemidler. Men hvis problemet er rent psykologisk, er behandling af impotens med PDE-5-hæmmere eller andre lægemidler en rent symptomrelateret, men muligvis overfladisk behandlingsmulighed. De kan dog være med til at afhjælpe den psykologiske stress og skabe en generel forbedring.

Især ved psykologiske rejsningsproblemer er det vigtigt, at man ikke lader sig slå ud af det! Hvis du vil søge professionel hjælp, er det bedst at gå til en urolog først og få denne til at sikre sig, at der ikke er fysiologiske problemer udover de psykologiske. Når du er sikker på dette, kan du tage enkle mentale skridt til at overvinde den erektile dysfunktion forårsaget af blokeringen i dit hoved.

Kilder

[1] Apotheken Umschau, Dr. Irmela Manus, 25.06.2012, „Erektile Dysfunktion: Ursachen und Behandlung“; https://www.apotheken-umschau.de/krankheiten-symptome/erkrankungen-der-maennlichen-geschlechtsorgane/erektile-dysfunktion-ursachen-und-behandlung-737345.html

[2] MSD Manuals, Ausgabe für Patienten, Irvin H. Hirsch MD et al., März 2022, „Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion, ED); https://www.msdmanuals.com/de/heim/gesundheitsprobleme-von-m%C3%A4nnern/sexuelle-funktionsst%C3%B6rungen-bei-m%C3%A4nnern/erektionsst%C3%B6rung-erektile-dysfunktion-ed

[3] Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Prof. Dr. Carl-Albrecht Haensch et al., 22.02.2018, „Leitlinien für Diagnostik und Therapie der erektilen Dysfunktion“; https://register.awmf.org/assets/guidelines/030-112l_S1_Erektilen_Dysfunktion_Diagnostik_Therapie_2018-05.pdf

[4] Der Neurologe und Psychiater, Rainer Krähenmann et al., 01.08.2019, „Krank durch chronischen Stress“; https://doi.org/10.1007/s15202-019-2113-z 

[5] International Journal of Neuropsychopharmacology, Pauline Belujon et al., 29.06.2017, “Dopamine system dysregulation in major depressive disorders”; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5716179/ 

[6] Journal of Sexual Medicine, Taneja R. et a., 04.07.2007, “A rational combination pharmacotherapy in men with erectile dysfunction who initially failed to oral sildenafil citrate alone: a pilot study.”; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17484772/ 

[7] Wang SC, Chien WC, Chung CH, Tzeng NS, Liu YP. Posttraumatic stress disorder and the risk of erectile dysfunction: a nationwide cohort study in Taiwan : PTSD and erectile dysfunction. Ann Gen Psychiatry. 2021 Sep 28;20(1):48. doi: 10.1186/s12991-021-00368-w. PMID: 34583712; PMCID: PMC8480081. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8480081/ 

[8] Ciocca G, Limoncin E, Di Tommaso S, Mollaioli D, Gravina GL, Marcozzi A, Tullii A, Carosa E, Di Sante S, Gianfrilli D, Lenzi A, Jannini EA. Attachment styles and sexual dysfunctions: a case-control study of female and male sexuality. Int J Impot Res. 2015 May-Jun;27(3):81-5. doi: 10.1038/ijir.2014.33. Epub 2014 Aug 14. PMID: 25119586. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25119586/  

[9] Rosen RC. Psychogenic erectile dysfunction. Classification and management. Urol Clin North Am. 2001 May;28(2):269-78. doi: 10.1016/s0094-0143(05)70137-3. PMID: 11402580. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11402580/ 

[10] Bodenmann, Guy & Ledermann, Thomas & Bradbury, Thomas. (2007). Stress, sex, and satisfaction in marriage. Personal Relationships. 14. 551 - 569. 10.1111/j.1475-6811.2007.00171.x. https://www.researchgate.net/publication/229468324_Stress_sex_and_satisfaction_in_marriage 

[11] Eardley I, Donatucci C, Corbin J, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McVary K, Munarriz R, Lee SW. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):524-40. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01627.x. PMID: 20092451. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20092451/ 

[12] Duncan C, Omran GJ, Teh J, Davis NF, Bolton DM, Lawrentschuk N. Erectile dysfunction: a global review of intracavernosal injectables. World J Urol. 2019 Jun;37(6):1007-1014. doi: 10.1007/s00345-019-02727-5. Epub 2019 Mar 20. PMID: 30895359. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30895359/ 

[13] Shabsigh R, Rajfer J, Aversa A, Traish AM, Yassin A, Kalinchenko SY, Buvat J. The evolving role of testosterone in the treatment of erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2006 Sep;60(9):1087-92. doi: 10.1111/j.1742-1241.2006.01101.x. PMID: 16939550. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16939550/ 

[14] Duca Y, Calogero AE, Cannarella R, Giacone F, Mongioi LM, Condorelli RA, La Vignera S. Erectile dysfunction, physical activity and physical exercise: Recommendations for clinical practice. Andrologia. 2019 Jun;51(5):e13264. doi: 10.1111/and.13264. Epub 2019 Mar 15. PMID: 30873650. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30873650/ 

[15] Giugliano F, Maiorino MI, Bellastella G, Autorino R, De Sio M, Giugliano D, Esposito K. Adherence to Mediterranean diet and erectile dysfunction in men with type 2 diabetes. J Sex Med. 2010 May;7(5):1911-7. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01713.x. Epub 2010 Feb 25. PMID: 20214716. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20214716/