Causas da disfunção erétil: fatores físicos, mentais e de estilo de vida

Como surge uma ereção?

Uma ereção surge quando o estímulo sexual leva o sistema nervoso a libertar óxido nítrico no pénis, relaxando o músculo liso dos corpos cavernosos e dilatando as artérias. O sangue entra em maior volume, comprime as veias de saída e fica retido, dando rigidez ao pénis durante a atividade sexual.

Todo este processo depende de vasos sanguíneos saudáveis, nervos em bom funcionamento e fatores hormonais e sexuais adequados [3]. Problemas em qualquer uma destas áreas podem contribuir para a dificuldade em alcançar ou manter uma ereção. É por isso que as causas da disfunção erétil são classificadas como vasculares, neurológicas, hormonais, anatómicas, farmacológicas e psicogénicas, embora a maioria dos casos tenha uma origem mista [1].

Quais as causas físicas da disfunção erétil?

As causas físicas da disfunção erétil incluem doenças dos vasos sanguíneos, lesões dos nervos, défice de testosterona, doenças crónicas como a diabetes e a hipertensão arterial, efeitos de medicamentos e alterações anatómicas do pénis. 

A maioria dos casos adquiridos tem uma base orgânica, muitas vezes agravada por fatores psicológicos[3].

Fluxo sanguíneo e circulação

As causas vasculares são as mais comuns. A aterosclerose estreita as artérias do pénis, enquanto a disfunção endotelial reduz a produção de óxido nítrico. Consequentemente, chega menos sangue aos corpos cavernosos e a ereção perde a sua rigidez. O tabagismo, a diabetes, o colesterol elevado e a hipertensão arterial são fatores de risco importantes para a disfunção erétil [3].

Como as artérias do pénis são pequenas, apresentam sinais de obstrução antes das artérias coronárias. Uma meta-análise de 14 estudos, envolvendo 92 757 homens, associou a disfunção erétil a um risco 44% superior de eventos cardiovasculares e a um risco 39% superior de acidente vascular cerebral [4].

Por conseguinte, problemas eréteis inexplicáveis ou persistentes justificam uma avaliação dos fatores de risco cardiovasculares.

Nervos e doenças neurológicas

As condições neurológicas interrompem a comunicação entre o cérebro, a medula espinhal e o pénis, bloqueando o sinal que dá início à ereção. As mais frequentes são esclerose múltipla, doença de Parkinson, acidentes vasculares cerebrais, lesões da medula, tumores do sistema nervoso central e neuropatias periféricas, sobretudo a diabética [1].

A cirurgia pélvica e a pressão prolongada sobre o períneo, como acontece no ciclismo de longa distância, também podem lesar os nervos envolvidos [3].

Hormonas e testosterona baixa

Os níveis baixos de testosterona (hipogonadismo) reduzem o desejo sexual e enfraquecem a resposta erétil, mas raramente são a única causa. Outras alterações hormonais associadas à disfunção erétil incluem níveis elevados de prolactina, distúrbios da tiróide e alterações nos níveis de cortisol. 

A avaliação da disfunção erétil inclui normalmente a medição da testosterona total matinal, enquanto que exames hormonais adicionais, como os da prolactina ou das hormonas da tiróide, são considerados quando clinicamente indicados [1].

Doença crónica (diabetes, tensão arterial, colesterol)

A diabetes, a hipertensão arterial e o colesterol elevado são as doenças crónicas mais ligadas à disfunção erétil, porque danificam em simultâneo vasos sanguíneos e nervos. Uma meta-análise de 145 estudos, com 88.577 homens, estimou que 52,5% dos diabéticos têm disfunção erétil, 3,5 vezes mais do que os restantes [5].

Além de mais frequente, o problema surge 10 a 15 anos mais cedo nos homens com diabetes. A obesidade, a síndrome metabólica, a doença renal crónica, a doença hepática crónica e a doença pulmonar obstrutiva crónica também aumentam o risco [1].

Medicamentos que podem desencadear problemas de ereção

Vários medicamentos de uso corrente podem provocar disfunção erétil, sobretudo alguns anti-hipertensores (diuréticos tiazídicos e betabloqueadores), antidepressivos como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os tricíclicos, antipsicóticos, antiandrogénios usados no cancro da próstata, inibidores da 5-alfa-redutase, opioides e a cimetidina, um dos anti-histamínicos H2 [1,3].

Nunca se deve suspender um medicamento por iniciativa própria. Quando o início do problema coincide com uma nova prescrição, o médico pode ajustar a dose ou substituir o fármaco por outro com efeito neutro na função erétil.

Cirurgia, lesões e fatores anatómicos

A prostatectomia radical, a cistectomia, a cirurgia colorretal e a radioterapia pélvica podem lesar os feixes neurovasculares que controlam a ereção. Após prostatectomia radical, 25% a 75% dos homens desenvolvem disfunção erétil. Fraturas do pénis ou da bacia, doença de Peyronie, fimose e micropénis são causas anatómicas reconhecidas [1].

No ensaio ProtecT, a função sexual revelou-se pior após a prostatectomia radical do que com a monitorização ativa; ao fim de sete anos, 18% dos homens do grupo submetido a cirurgia referiram ereções suficientes para a relação sexual, em comparação com 30% no grupo de monitorização ativa [12].

Principais causas psicológicas da disfunção erétil

   

As principais causas psicológicas da disfunção erétil são o stress, a ansiedade de desempenho, a depressão e os problemas relacionais. As causas puramente psicogénicas representam uma minoria dos casos, enquanto os fatores emocionais podem contribuir para as dificuldades eréteis a par das causas físicas [6].

É por isso que as orientações europeias preferem falar em disfunção "predominantemente orgânica" ou "predominantemente psicogénica", em vez de separar a disfunção erétil psicológica da física [1].

Stress, ansiedade e sobrecarga mental

O stress crónico e a sobrecarga mental ativam o sistema nervoso simpático, o oposto do relaxamento necessário para a ereção, e desviam a atenção dos estímulos eróticos. Preocupações profissionais, financeiras ou familiares, e alterações de humor causadas por uma crise específica, surgem com frequência associadas a dificuldades de ereção [1].

Ansiedade de desempenho e confiança

A ansiedade de desempenho é o medo de falhar durante a relação sexual e cria um ciclo em que a expectativa de falha provoca a própria falha. Cada episódio reduz a confiança, aumenta a vigilância sobre o corpo e afasta o homem do prazer, tornando a disfunção mais provável [1].

Trata-se da causa mais frequente nos homens jovens saudáveis, sobretudo quando o problema surge de forma abrupta ou apenas em determinadas situações [3].

Depressão e saúde emocional

A depressão reduz o desejo sexual, a energia e a capacidade de sentir prazer, e associa-se de forma consistente à disfunção erétil. A relação é bidirecional, pois a depressão aumenta o risco de problemas de ereção, e a disfunção erétil, pelo impacto na autoestima e na qualidade de vida, agrava-a [1].

Outros fatores psicológicos

Conflitos na relação, falta de intimidade emocional, insatisfação com o parceiro ou parceira, culpa, medo da intimidade, experiências sexuais traumáticas e uma educação sexual restritiva contribuem, todos eles, para a disfunção sexual masculina. Em sentido contrário, a intimidade no casal funciona como fator protetor da função erétil [1,3].

Fatores de estilo de vida que podem causar disfunção erétil

Fatores relacionados com o estilo de vida, tais como o tabagismo, o consumo excessivo de álcool, o consumo de drogas ilícitas, a inatividade física e a obesidade, estão associados à disfunção erétil e podem contribuir para problemas vasculares e metabólicos. No entanto, trata-se de fatores modificáveis e, em quase todos os casos, a sua correção melhora a função erétil [1].

Tabaco, álcool e drogas

Fumar aumenta o risco de disfunção erétil em cerca de 51 por cento nos fumadores atuais e em 29 por cento nos ex-fumadores, de acordo com uma meta-análise de estudos de coorte que envolveu 28 586 participantes [7]. O consumo excessivo de álcool e o uso de substâncias como a heroína, a cocaína, a canábis e os esteróides anabolizantes são também causas reconhecidas de impotência.

No caso do tabaco, o risco cresce com o número de cigarros e com os anos de consumo.

Alimentação, exercício e excesso de peso

A obesidade, uma alimentação desequilibrada e a falta de exercício físico contribuem para a disfunção erétil através da inflamação, da resistência à insulina e da disfunção endotelial. Num estudo que envolveu 110 homens obesos com disfunção erétil, um programa de perda de peso e aumento da atividade física restaurou a função erétil a níveis normais em cerca de um terço dos participantes [8].

Neste estudo, o índice de massa corporal e o nível de atividade física foram preditores independentes da melhoria. Não admira, portanto, que as orientações europeias recomendem iniciar as mudanças de estilo de vida antes ou em simultâneo com qualquer tratamento da disfunção erétil [1].

Problemas de sono e cansaço

A apneia obstrutiva do sono associa-se de forma significativa à disfunção erétil, pela hipoxia intermitente, pela redução da testosterona e pela fragmentação do sono [9]. Mesmo sem doença diagnosticada, o cansaço acumulado e a privação de sono baixam o desejo sexual e a energia disponível para a atividade sexual.

Ressonar alto, pausas respiratórias observadas por quem dorme ao lado e sonolência diurna merecem avaliação, até porque tratar a apneia pode melhorar a função sexual.

Causas da disfunção erétil com a idade

   

A prevalência da disfunção erétil aumenta com a idade, em parte porque as doenças cardiovasculares, a diabetes, a toma de medicamentos e outros fatores de risco se tornam mais comuns; o próprio envelhecimento também está associado a alterações na função erétil, mas não é, por si só, a causa do problema. Em Portugal, afeta 29% dos homens com idades compreendidas entre os 40 e os 49 anos, 50% dos que têm entre 50 e 59 anos e 74% dos que têm entre 60 e 69 anos [2].

Se considerarmos toda a população masculina dos 18 aos 75 anos, a prevalência autorreportada em Portugal ronda os 13% [10].

Homens jovens (20 e início dos 30 anos)

Nos homens jovens, as causas da disfunção erétil são sobretudo psicogénicas (ansiedade de desempenho, stress, inexperiência), mas os problemas de ereção em jovens não são raros. Numa clínica universitária italiana, um em cada quatro homens que procurou ajuda pela primeira vez tinha 40 anos ou menos [11].

Mesmo nesta faixa etária, o consumo de tabaco, álcool e drogas ilícitas, os esteroides anabolizantes e, com menor frequência, causas vasculares congénitas ou traumáticas devem ser investigados antes de assumir uma origem exclusivamente psicológica.

Homens nos 40 anos

A partir dos 40 anos, as causas vasculares ganham peso e passam a coexistir com as psicológicas. A hipertensão, o colesterol elevado, o excesso de peso e o tabagismo acumulado começam a afetar as artérias do pénis antes de causarem sintomas cardíacos, tornando a disfunção um alerta cardiovascular [4].

Homens nos 50 anos e mais

Depois dos 50 anos, a maioria dos casos de disfunção erétil tem uma causa física identificável, e o quadro é habitualmente multifatorial. Diabetes, doença coronária, cirurgia à próstata, medicamentos e a descida gradual da testosterona combinam-se. Ainda assim, existem tratamentos eficazes para todos os casos, em qualquer idade [3].

O que causa problemas de ereção súbitos?

Problemas de ereção súbitos, sobretudo num homem jovem e saudável, apontam habitualmente para uma causa psicológica, em especial quando surgem após um acontecimento emocional ou apenas em certas situações. Num homem mais velho, pelo contrário, um início abrupto pode dever-se a um novo medicamento, uma cirurgia ou uma lesão [3].

Alguns sinais ajudam a orientar a suspeita.

• Ereções noturnas e matinais preservadas sugerem origem psicogénica.
• Perda gradual da rigidez ao longo de meses sugere origem vascular.
• Início logo após uma nova prescrição sugere efeito de medicamento.
• Dor, curvatura ou deformação do pénis apontam para causa anatómica.

Como descobrir qual é a causa?

A causa da disfunção erétil descobre-se com uma história clínica e sexual detalhada, um exame físico dirigido e análises ao sangue, que incluem glicemia ou hemoglobina glicada, perfil lipídico e testosterona matinal. Questionários validados, como o IIEF, ajudam a avaliar o grau de disfunção e a resposta ao tratamento [1].

Os exames específicos são reservados a doentes selecionados, quando o historial clínico, o exame físico ou os exames iniciais indicam a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. Estes incluem a ecografia Doppler peniana dinâmica, a monitorização das ereções noturnas e a avaliação psicossexual especializada.

Quando deve falar com um médico?

Deve falar com um médico quando a dificuldade em obter ou manter uma ereção se repete durante três meses ou mais, quando surge subitamente, quando afeta a vida sexual e o bem-estar, ou quando existem fatores de risco cardiovascular. Afinal, a disfunção erétil pode ser sintoma de doença [1,6].

O médico de família é o primeiro profissional de saúde a consultar e pode referenciar para urologia, endocrinologia, cardiologia ou psicologia. Episódios ocasionais são normais e não exigem consulta; um padrão persistente, pelo contrário, merece atenção, sobretudo porque a maioria das causas é tratável.

A disfunção erétil pode ser prevenida?

O controlo dos fatores de risco cardiovasculares e de outros fatores de risco modificáveis pode reduzir o risco de disfunção erétil e pode melhorar a função erétil. Deixar de fumar, praticar exercício físico regularmente, manter um peso saudável, limitar o consumo de álcool, tratar a hipertensão arterial, a diabetes e o colesterol elevado, bem como cuidar da saúde mental, são medidas que ajudam a reduzir o risco [1].

A prevenção não elimina causas neurológicas, cirúrgicas ou genéticas, mas protege a circulação sanguínea no pénis, onde está a origem da maioria dos casos.

Perguntas frequentes

Qual é a causa mais comum da disfunção erétil?

A causa mais comum da disfunção erétil é vascular, em particular a aterosclerose das artérias do pénis e a disfunção endotelial provocadas por tabagismo, diabetes, hipertensão arterial e colesterol elevado [3]. A maioria dos casos combina esta base física com um componente psicológico, sobretudo ansiedade em relação ao desempenho sexual.

O stress sozinho pode causar problemas de ereção?

Sim, o stress sozinho pode causar problemas de ereção, sobretudo de forma temporária e situacional. A ativação do sistema nervoso simpático e a distração dos estímulos eróticos impedem o relaxamento necessário à ereção. Se o problema persistir depois de o stress passar, é provável que exista outro fator [1].

A tensão arterial elevada causa disfunção erétil?

Sim, a hipertensão arterial é uma das causas mais frequentes de disfunção erétil, porque lesa o endotélio e reduz a capacidade de dilatação dos vasos sanguíneos do pénis. Alguns anti-hipertensores, como os diuréticos tiazídicos e os betabloqueadores, podem agravar o problema, enquanto fármacos mais recentes têm efeito neutro [1].

A disfunção erétil pode desaparecer?

A disfunção erétil pode desaparecer quando a causa é reversível. Casos ligados ao stress, a um medicamento, ao álcool ou ao excesso de peso melhoram ao corrigir o fator responsável [8]. Nos restantes, os tratamentos vão do melhor comprimido para disfunção erétil e da terapia sexual até à prótese peniana.

Homens jovens podem ter disfunção erétil?

Sim, os homens jovens podem ter disfunção erétil e representam um quarto dos doentes que procuram ajuda pela primeira vez [11]. As causas psicogénicas dominam, mas tabaco, drogas, esteroides, diabetes tipo 1, traumatismos pélvicos e doenças neurológicas também ocorrem. A disfunção erétil grave é igualmente frequente nos jovens.

Quando devo fazer uma avaliação mais aprofundada?

Deve fazer uma avaliação mais aprofundada quando existe disfunção erétil primária, quando é jovem e sofreu um traumatismo pélvico ou perineal, quando o pénis apresenta deformação, quando coexistem doenças endócrinas ou psiquiátricas complexas, ou quando o tratamento inicial não resulta. O médico pode pedir ecodoppler peniano ou estudo hormonal [1].