Psykologisk impotens - Vad är det och hur kan det hanteras

Erektil dysfunktion (ED) är ett vanligt problem bland män, och medan fysiska orsaker ofta diskuteras kan psykologiska impotensen ignoreras. Denna form av ED uppstår som ett direkt resultat av faktorer som stress, att vara nervös inför sex eller depression. Att förstå vad psykisk impotens är och lära sig effektiva strategier för att hantera det kan kraftigt förbättra sexuell hälsa och relationstillfredsställelse. I den här guiden fördjupar vi oss i orsakerna, symtomen och behandlingsalternativen för psykologiska impotens, och erbjuder praktiska råd för att återfå förtroendet och förbättra sexuella resultat.

Vilka är symtomen på psykologisk impotens?

Om du vill avgöra om dina problem är relaterade till erektil dysfunktion kan du ställa dig själv dessa tre enkla frågor:

• Är erektionen tillräckligt hård och varar tillräckligt länge för att ha samlag?
• Om inte, är det ett problem som bara uppstår sällan och i isolerade situationer?
• Om inte, har problemet funnits länge (mer än sex månader)?

Den som, efter att ha svarat på dessa tre frågor kommer till slutsatsen att erektionen i de flesta fall och i mer än sex månader inte är tillräcklig för att ha tillfredsställande samlag, lider förmodligen av erektil dysfunktion.

Om detta är fallet är det dags att besöka en läkare. [1]

Men även innan du besöker läkaren kan du själv forska om ämnet. Till exempel om impotens är rent psykisk i sin natur eller om fysiska skäl också är involverade. Att svara på följande frågor kan bidra till att klargöra denna situation:

• Har jag morgonerektion?
• Får jag erektion om jag onanerar?
• Har jag några redan existerande tillstånd som diabetes mellitus, cirkulationsproblem eller andra tillstånd som kan bidra till erektil dysfunktion?

Om de två första frågorna kan besvaras med "ja" och den sista frågan med "nej", är detta en stark indikation på att det är psykisk impotens. [2]

Psykogen ED kan förekomma i alla åldrar. Förekomsten av psykogena impotens hos unga män tenderar dock att vara högre, ofta på grund av faktorer som erektionshämmande prestationsångest, nervös inför sex, stress, relationsproblem eller olöst psykologiskt trauma. Att en ung man svårt att få stånd på grund av någon av dessa anledningar är inte ovanligt. Att vara nervös inför sex med ny tjej är också ganska naturligt. 

Hos äldre män är ED oftare förknippad med organiska orsaker som hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller hormonell obalans, men psykogena faktorer kan också spela en roll.

Vad är orsakerna för psykologisk impotens?

Så låt oss titta på möjliga psykologiska orsaker till impotens. Det brukade antas att erektionsproblem var enbart en fråga om sinnet. Några av dem kommer vi att diskutera i detalj här:

Stress

Stress är en av de stora psykiska orsakerna till impotens. Detta behöver dock inte nödvändigtvis handla om stress i förhållandet. Stress på jobbet eller på andra områden i livet kan också leda till psykiska impotens. I de flesta fall är orsaken för erektil dysfunktion att mannen även under samlag inte kan sluta tänka på sina problem och därmed inte kan delta i samlag. [3] Så småningom hindrar stress en man från att få erektion.

Men kronisk stress kan också utvecklas till en allvarlig hälsorisk. Detta beror på att stress och de stresshormoner som släpps ofta får blodkärlen att dra ihop sig. Detta har en tillfällig effekt på erektil funktion. På lång sikt kan detta göra människor sjuka. Några sjukdomar som kan orsakas av kronisk stress är:

• hjärt-kärlsjukdomar
• diabetes
• förhöjda levervärden
• hudutslag
• gastrointestinala sjukdomar
• Utbrändhet och depression [4]

Relationsproblem

Relationsproblem utlöser stress och kan orsaka påträngande tankar. Utöver påträngande tankar som gör det svårt att få stånd under samlag finns det andra influenser som påverkar erektioner så som relationsproblem. Konfrontation kan ge en känsla av maktlöshet, och varande spänning som kan ge minskad självkänsla.

Press att prestera

Psykologisk impotens fantiseras oftare än förväntat då bara tanken på att inte kunna ha sex som du vill kan det utlösa rädslan för misslyckande och verka som en självuppfyllande profetia. Press att prestera kan uppstå från omedvetna tankar om underlägsenhet , skam framför din partner eller brist på erfarenhet.

Ångest (störningar)

Ångest, som stress, framkallar ett fysiskt svar i kroppen. Blodkärlen drar ihop sig, vilket gör det svårt att få stånd. Men kroniska ångestsjukdomar är också en riskfaktor för erektil dysfunktion. Ångestsjukdomar behöver inte bara vara sexrelaterade, de kan vara generaliserade eller specifika, men de utgör fortfarande en riskfaktor för ED.

Depression

Depression och impotens är nära anknutna. Depression kan ha många orsaker och kan ha en negativ effekt på förmågan att få erektion.

Minskade nivåer av serotonin och dopamin i hjärnan, som ses i depression, kan leda till minskad libido. Användning av antidepressiva läkemedel kan också göra det svårt att få stånd.

Depressionens roll i utvecklingen av impotens förbises ofta och därför är omfattande diagnostik och råd från en psykolog eller psykoterapeut är allt viktigare. [5]

Tidigare traumatiska händelser

Tidigare traumatiska händelser kan vara en orsak till psykogen erektil dysfunktion genom att skapa psykisk stress och känslomässiga konflikter som negativt påverkar sexuell funktion.

Flera studier har kopplat traumatiska händelser tidigare i livet till psykogen ED. En studie visade att män som lider av posttraumatisk stress störning (PTSD) på grund av tidigare traumatiska händelser har ökad risk för psykogen ED. [7]

En annan faktor som spelar en roll i utvecklingen av psykogen ED relaterad till traumatiska händelser är anknytningsteori. Denna teori kombinerar resultat från utvecklingspsykologi och anknytningsforskning. Anknytningsteorin visar att människor har ett medfött behov av att ha nära och känslomässiga relationer med andra. Studier visar att män med osäkra anknytningar är mer sannolikt att drabbas av psykogen ED eftersom de har problem med att upprätthålla känslomässig och sexuell intimitet. [8]

Sammantaget tyder dessa studier på att tidigare traumatiska händelser kan spela en allvarlig roll i utvecklingen av psykiska impotens. Terapeutiska metoder för behandling av psykisk impotens bör därför inkludera en detaljerad patienthistoria för att identifiera möjliga traumatiska händelser och vidta lämpliga terapeutiska åtgärder.

Låg självkänsla

Låg självkänsla kan bidra till psykisk impotens eftersom det stör de känslomässiga och kognitiva processer som är nödvändiga för normal sexuell funktion.

Studier har visat att män med låg självkänsla är mer benägna att drabbas av psykogen ED. [9] Det visade sig också att en negativ självbild när det gäller sexuell prestation hos män kan leda till ökad mottaglighet för psykogen ED. [10]

Låg självkänsla kan också indirekt leda till psykogen ED genom att öka prestationsångest vilket påverkar förmågan att få stånd.

Hur påverkar erektil dysfunktion människans psykologiska tillstånd?

Erektionsproblem som uppstår på grund av en psykologisk obalans kan se väldigt annorlunda ut. 

Men hur ser den här "huvudsaken" ut på nära håll?

män klagar över psykiska impotens och possessiva tankar, termen "påträngande tankar " representerar det mycket mer figurativt. Tankarna är inte bara påträngande utan tränger också in mot en persons vilja. Denna blockering som utlöser erektil dysfunktion, kan möjligen uttrycka sig i dessa eller liknande tankar:

• Är jag tillräckligt bra?
• Tycker min partner att jag är attraktiv?
• Jag kommer för snabbt!
• Vad händer om den andra personen inte tycker om det?
• Kanske kommer han/hon att lämna mig om jag inte är tillräckligt bra i sängen.
• Min partners ex-partners måste ha varit mycket bättre!

Dessa och många andra tankar tar sig ofta in i sinnet hos dem som lider av psykisk impotens före samlag eller under förspel.

Men hur kan denna psykologiska impotens övervinnas?

Behandling av psykisk impotens

Behandling av psykiska impotens kräver vanligtvis ett professionellt tillvägagångssätt som tar hänsyn till både psykologiska och relationsfaktorer. Vanliga terapiformer är kognitiv beteendeterapi (KBT), sexterapi, par terapi och psykodynamisk terapi.

Kognitiv beteendeterapi (KBT): KBT syftar till att identifiera och förändra dysfunktionella tankar och beteenden relaterade till sexuell prestation och förväntningar. Denna form av terapi kan bidra till att minska att en man känner sig nervös inför sex och förbättra självkänsla och sexuell självbild.

Sexterapi: Sexterapi fokuserar på att förbättra sexuell kommunikation, lära sig avslappningstekniker och utbildning i att hantera sexuella störningar. En sexterapeut kan rekommendera övningar för att öka medvetenheten och fokusera på kroppsliga känslor för att distrahera från erektionshämmande prestationsångest.

Par terapi: Parterapi involverar partnern och fokuserar på att förbättra relationsdynamik och kommunikation. Detta kan hjälpa till att återställa känslomässig närhet och förtroende, vilket är viktigt för hälsosam sexuell funktion.

Psykodynamisk terapi: Denna form av terapi behandlar omedvetna konflikter och trauma som kan bidra till erektil dysfunktion. Det kan hjälpa till att avslöja och lösa djupt rotade känslomässiga problem.

Utöver psykoterapi kan det vara till hjälp att ompröva livsstil och göra förändringar som hjälper till att minska stress och förbättra den allmänna mentala hälsan. I vissa fall kan läkemedel också övervägas för att behandla samtidiga psykiska störningar som depression eller ångest, underliggande tillstånd och kärlsjukdom. Med ett sådant tillvägagångssätt kan depressionsinducerad impotens behandlas.

Se till att orsaken för  erektil dysfunktion är psykologisk

Innan erektil dysfunktion kan diagnostiseras och behandlas måste utlösarna identifieras. Olika tester utförs för att säkerställa att det är psykisk impotens. Syftet är att säkerställa att mannen fysiskt kan få erektion. I daglig praxis är frågorna: Uppstår spontana erektioner och nattliga erektioner? Om mannen vaknar på morgonen med erektion eller om spontana erektioner uppstår under sömnen är det uppenbart att fysiskt är allt bra.

Hitta orsaker för  psykologisk impotens

Den som har svårt att få erektion på grund av psykologiska skäl, såsom stress, är vanligtvis bäst med psykologisk behandling. Att hitta orsaken för erektil dysfunktion är viktigt här. Orsakerna är inte alltid lika tydliga som till exempel en stressig vardag. Problemet ligger ofta mycket djupare i psyket, dolt under trauma, bakom förvrängda självbilder eller höga, oväntade förväntningar.

Psykoterapi hjälper till att föra fram dessa aspekter i ljuset. Att lösa psykiska impotenssjukdomar är inte lätt, utan ett långt och mödosamt arbete. De flesta av de drabbade rapporterar dock en signifikant högre allmän tillfredsställelse och livskvalitet efter psykoterapi.

Farmaceutisk behandling av psykisk impotens

Läkemedelsbehandling av psykisk impotens fokuserar främst på att återställa sexuell funktion men tar inte upp de underliggande psykologiska faktorerna. Det är viktigt att notera att läkemedel som används för att behandla ED, såsom fosfodiesteras-5-hämmare, huvudsakligen riktar sig mot fysiska orsaker och är därför inte tillräckliga för att behandla psykologisk impotens i sig.

PDE-5-hämmare

Tillsammans med den psykologiska behandlingen ges ibland potensläkemedel som Viagra etc. för att uppnå de första framgångarna i behandling för erektil dysfunktion. Det långsiktiga målet är alltid att lösa de psykologiska problem som ligger till grund för erektil dysfunktion. På vägen dit används ofta PDE-5-hämmare, ibland i kombination med andra läkemedel för att göra resan mindre svår.

Intrakavernösa injektioner

Intrakavernösa injektioner (ICI) är en andrahandsbehandlingsalternativ som främst används för impotens, orsakade av psykiska faktorer som vaskulära eller neurologiska problem. [11] Dessa injektioner levererar vasodilaterande läkemedel som alprostadil direkt in i penisens erektilvävnad för att underlätta erektion.

Medan ICI kan vara effektivt för organisk ED, kanske det inte är den optimala behandlingen för psykiska impotens. Det är dock viktigt att notera att ED kan ha både psykogena och organiska komponenter. I fall där psykogen ED är associerad med organiska faktorer kan ICI betraktas som en del av en kombinerad behandlingsmetod tillsammans med psykologiska åtgärder. [12]

Substitutionsbehandling med testosteron

Substitutionsbehandling med testosteron (TRT) används främst för att behandla erektil dysfunktion till följd av hypogonadism, ett tillstånd där kroppen inte producerar tillräckligt med testosteron. Låga testosteronnivåer kan orsaka olika symtom inklusive minskad libido, trötthet och erektil dysfunktion. Om låga testosteronnivåer är orsaken till ED, kan TRT bidra till att förbättra sexuell funktion.

Men för psykologisk ED, där den primära orsaken är psykologisk snarare än fysiologisk, kan TRT inte vara den mest lämpliga behandlingen.

Det är viktigt att förstå att ED kan ha en blandad etiologi med både psykogena och organiska komponenter. Om en patient med psykologisk impotens också har låga testosteronnivåer kan TRT betraktas som en del av en kombinerad behandlingsmetod tillsammans med psykologiska ingrepp. I sådana fall kan TRT indirekt förbättra erektil funktion genom att öka libido och allmänt välbefinnande och därigenom lindra några av de psykologiska stressorer som bidrar till stressrelaterad ED.[13]

Hitta rätt specialist

Att välja rätt specialist är avgörande när det handlar om psykologisk impotens. Detta kan vara  mentalvårdspersonal, en urolog eller en sexterapeut. De kan ge en korrekt utvärdering av ditt tillstånd och vägleda dig genom behandlingsalternativen.

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

CBT är en typ av psykoterapi som ofta används för att behandla psykologisk ED.  CBT specialister på CBT kan hjälpa dig att identifiera och ändra negativa tankemönster som bidrar till ED, hantera relaterad nervösa känslor inför sex eller stress och förbättra erektilfunktion.

Psykoseksuell rådgivning

Psykoseksuella rådgivare fokuserar på de psykologiska aspekterna av sexuell funktion. De kan hjälpa till att utforska känslomässiga eller relationella problem som bidrar till ED och hjälpa till att utveckla hälsosammare attityder till sex.

Sexterapi

Sexterapeuter specialiserar sig på att ta itu med specifika sexuella problem som ED. De ger ett säkert utrymme för att diskutera intima problem och erbjuder praktiska tekniker för att förbättra sexuell funktion. Deras expertis kan i hög grad bidra till en omfattande behandlingsplan för psykologisk impotens.

Livsstilsförändringar

En livsstilsförändring för att behandla psykologisk impotens är viktigt eftersom det hjälper till att bekämpa roten, de psykiska orsakerna till impotens samtidigt som man främjar övergripande fysiskt och psykiskt välbefinnande. En hälsosammare livsstil med regelbunden motion, en balanserad kost och stressreduceringstekniker kan förbättra kardiovaskulär hälsa, öka självförtroendet och minska ångest och depression.

Fysisk aktivitet

Erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på endoteldysfunktion och därmed på hjärt-kärlsjukdom, med vilket det delar många riskfaktorer. Bland de reversibla riskfaktorerna är fysisk inaktivitet en av de viktigaste. Regelbunden fysisk aktivitet har visat sig förbättra erektil funktion genom flera mekanismer som involverar glukos och lipidmetabolism, blodtrycksreglering, kväveoxidproduktion och hormonell modulering. Dessutom visar fysisk aktivitet en synergistisk effekt med läkemedel som vanligtvis används för att behandla psykologisk impotens. [14] Aerobiska övningar som en snabb promenad, jogging eller simning kan bidra till att öka blodflödet, förbättra kardiovaskulär hälsa och minska stress, ångest och depressiva symtom som kan bidra till psykisk ED.

Hälsosam kost

Att äta hälsosam kost kan ha en positiv inverkan på erektilfunktion genom att främja övergripande kardiovaskulär hälsa och minska risken för fetma, diabetes och andra kroniska tillstånd som kan bidra till ED. En medelhavsdiet rik på frukt, grönsaker, fullkorn, baljväxter, fisk och hälsosamma fetter har kopplats till en lägre förekomst av ED. [15] Livsmedel som innehåller mycket vitaminer och näringsämnen är kända för att bidra till manlig erektil dysfunktion.

Minska stress

Stresshantering är en viktig del av behandlingen av psykisk impotens eftersom stress, ångest och depression kan påverka den sexuella funktionen negativt. Att använda stressreduceringstekniker som mindfulness meditation, djup andning och yoga kan bidra till att minska stress och förbättra psykologiskt välbefinnande.

Tips: Du kan göra detta själv för att behandla psykologiska erektionsproblem

Den professionella vägen kan vara ansträngande och tråkig. Psykoterapi platser är notoriskt sällsynta i Tyskland. Och patienter med psykiska erektionsproblem eller stressrelaterad erektil dysfunktion är ofta helt enkelt "avfärdat" med medicinering. Det kan också hända att problemet redan orsakar en betydande begränsning i vardagen och relationsproblem, men är ännu inte tillräckligt för att diagnostisera erektil dysfunktion.

I sådana fall är det viktigt att inte tappa modet och att bli medveten om sin egen självförmåga. Här är några tips om hur du hanterar psykologisk impotens på egen hand:

Sök en öppen konversation

Rädsla för misslyckande, rädsla för förlust och press att prestera - det här är alla problem som vanligtvis bara finns i huvudet på den berörda personen, men relaterar till partnerns perspektiv. En öppen diskussion om förväntningar, rädslor och (själv)tvivel kan ofta snabbt eliminera dessa problem.

Fira prestationer

Fungerar det aldrig, eller finns det tillfällen då allt fungerar som det ska? Då är det dessa stunder som ska firas (tillsammans med den andra personen). Med frekventa besvikelser glömmer vi ofta de bra stunderna. Detta bör ändras. Att fira framgångar, kanske till och med ordentligt, är det bästa sättet att hålla dem i åtanke och ge dem det utrymme de förtjänar.

Bli medveten om gränser

Män, som alla andra, växer upp i en värld som föreslår att vi alltid måste vara redo för samlag. Men sanningen är att ibland är män inte på humör, oavsett om det är på grund av en dålig dag, ett bråk eller en miljon andra helt giltiga skäl. Det är faktiskt normalt att en man ibland har svårt att få stånd. Män måste vara mycket aktivt medvetna om dessa skäl och begränsningar, vilket inte är lätt, och kräva dem. För om hjärnan inte är redo kommer penis inte heller att spela med.

Allmänt lugn och avslappning

Avkoppling är oerhört viktigt, särskilt vid erektionsproblem orsakade av stress. En viss tid under dagen bör användas för allmän avslappning. Helst utan elektroniska enheter och skärmar. En generellt lugnare inställning är också mer kapabel att blockera påträngande tankar under sex.

Slutsats

I grund och botten kan erektil dysfunktion behandlas på olika sätt och med olika medel. Problemet kan verka olösligt först men det finns alltid en väg ut! 

Psykologisk impotens kan ha många bakgrunder. Effekterna på vardagen och relationen är lika varierande. För att råda bot på psykisk impotens, är det därför viktigt att komma till roten av problemet och behandla det då det uppstår.

Läkemedel för att öka potensen är väl lämpad som terapi och som möjliggörare. Men om problemet är rent psykologiskt är behandling med PDE-5-hämmare eller andra läkemedel ett rent symptomrelaterat men möjligt ytligt terapialternativ. De kan dock hjälpa till att lindra den psykologiska stressen och åstadkomma en allmän förbättring.

Det är särskilt viktigt när det gäller psykologisk impotens, att inte låta det göra dig upprörd! Om du vill söka professionell hjälp är det bäst att gå till en urolog först och få dem att se till att det inte finns några fysiska problem förutom de psykologiska aspekterna. När du är säker på detta kan du ta enkla mentala steg för att övervinna erektil dysfunktion orsakad av blockeringen i ditt sinne.

Referenser:

[1] Apotheken Umschau, Dr. Irmela Manus, 25.06.2012, „Erektile Dysfunktion: Ursachen und Behandlung“; https://www.apotheken-umschau.de/krankheiten-symptome/erkrankungen-der-maennlichen-geschlechtsorgane/erektile-dysfunktion-ursachen-und-behandlung-737345.html

[2] MSD Manuals, Ausgabe für Patienten, Irvin H. Hirsch MD et al., März 2022, „Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion, ED); https://www.msdmanuals.com/de/heim/gesundheitsprobleme-von-m%C3%A4nnern/sexuelle-funktionsst%C3%B6rungen-bei-m%C3%A4nnern/erektionsst%C3%B6rung-erektile-dysfunktion-ed

[3] Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Prof. Dr. Carl-Albrecht Haensch et al., 22.02.2018, „Leitlinien für Diagnostik und Therapie der erektilen Dysfunktion“; https://register.awmf.org/assets/guidelines/030-112l_S1_Erektilen_Dysfunktion_Diagnostik_Therapie_2018-05.pdf

[4] Der Neurologe und Psychiater, Rainer Krähenmann et al., 01.08.2019, „Krank durch chronischen Stress“; https://doi.org/10.1007/s15202-019-2113-z 

[5] International Journal of Neuropsychopharmacology, Pauline Belujon et al., 29.06.2017, “Dopamine system dysregulation in major depressive disorders”; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5716179/ 

[6] Journal of Sexual Medicine, Taneja R. et a., 04.07.2007, “A rational combination pharmacotherapy in men with erectile dysfunction who initially failed to oral sildenafil citrate alone: a pilot study.”; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17484772/ 

[7] Wang SC, Chien WC, Chung CH, Tzeng NS, Liu YP. Posttraumatic stress disorder and the risk of erectile dysfunction: a nationwide cohort study in Taiwan : PTSD and erectile dysfunction. Ann Gen Psychiatry. 2021 Sep 28;20(1):48. doi: 10.1186/s12991-021-00368-w. PMID: 34583712; PMCID: PMC8480081. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8480081/ 

[8] Ciocca G, Limoncin E, Di Tommaso S, Mollaioli D, Gravina GL, Marcozzi A, Tullii A, Carosa E, Di Sante S, Gianfrilli D, Lenzi A, Jannini EA. Attachment styles and sexual dysfunctions: a case-control study of female and male sexuality. Int J Impot Res. 2015 May-Jun;27(3):81-5. doi: 10.1038/ijir.2014.33. Epub 2014 Aug 14. PMID: 25119586. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25119586/  

[9] Rosen RC. Psychogenic erectile dysfunction. Classification and management. Urol Clin North Am. 2001 May;28(2):269-78. doi: 10.1016/s0094-0143(05)70137-3. PMID: 11402580. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11402580/ 

[10] Bodenmann, Guy & Ledermann, Thomas & Bradbury, Thomas. (2007). Stress, sex, and satisfaction in marriage. Personal Relationships. 14. 551 - 569. 10.1111/j.1475-6811.2007.00171.x. https://www.researchgate.net/publication/229468324_Stress_sex_and_satisfaction_in_marriage 

[11] Eardley I, Donatucci C, Corbin J, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McVary K, Munarriz R, Lee SW. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):524-40. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01627.x. PMID: 20092451. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20092451/ 

[12] Duncan C, Omran GJ, Teh J, Davis NF, Bolton DM, Lawrentschuk N. Erectile dysfunction: a global review of intracavernosal injectables. World J Urol. 2019 Jun;37(6):1007-1014. doi: 10.1007/s00345-019-02727-5. Epub 2019 Mar 20. PMID: 30895359. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30895359/ 

[13] Shabsigh R, Rajfer J, Aversa A, Traish AM, Yassin A, Kalinchenko SY, Buvat J. The evolving role of testosterone in the treatment of erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2006 Sep;60(9):1087-92. doi: 10.1111/j.1742-1241.2006.01101.x. PMID: 16939550. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16939550/ 

[14] Duca Y, Calogero AE, Cannarella R, Giacone F, Mongioi LM, Condorelli RA, La Vignera S. Erectile dysfunction, physical activity and physical exercise: Recommendations for clinical practice. Andrologia. 2019 Jun;51(5):e13264. doi: 10.1111/and.13264. Epub 2019 Mar 15. PMID: 30873650. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30873650/ 

[15] Giugliano F, Maiorino MI, Bellastella G, Autorino R, De Sio M, Giugliano D, Esposito K. Adherence to Mediterranean diet and erectile dysfunction in men with type 2 diabetes. J Sex Med. 2010 May;7(5):1911-7. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01713.x. Epub 2010 Feb 25. PMID: 20214716. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20214716/