PCO-Syndrom verstehen: Ursachen, Symptome und was wirklich hilft

Was nehmen Sie aus diesem Artikel mit?

• Wie häufig tritt das PCO-Syndrom auf?
• Was sind mögliche Ursachen für PCOS und welche Rolle spielt Insulinresistenz dabei?
• Welche Symptome sind typisch für PCOS und wie äußern sich diese bei betroffenen Frauen?
• Wie wird die Diagnose PCOS gestellt und welche Untersuchungen sind dafür notwendig?
• Welche Risikofaktoren begünstigen das Auftreten von PCOS und welche Frauen gehören zur Risikogruppe? 
• Welche Folgeerkrankungen sind mit PCOS verbunden?
• Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei PCOS?
• Welche Möglichkeiten gibt es für Frauen mit PCO-Syndrom, die schwanger werden wollen?

Häufigkeit des PCO-Syndroms

PCOS ist eine der häufigsten hormonellen Störungen bei Frauen im gebärfähigen Alter mit einer Häufigkeit, die je nach Diagnosekriterium zwischen 5% und 20% schwankt. [1] [2]

Nach den am häufigsten verwendeten Diagnosekriterien, den sogenannten "Rotterdam-Kriterien", liegt die Häufigkeit bei bis zu 15%. [3]

Was sind die Ursachen für das PCOS?

Die zugrundeliegende Ursache der PCOS-Krankheit ist unbekannt, aber es gibt Hinweise darauf, dass eine Insulinresistenz eine zentrale Rolle spielt. Diese führt zu erhöhten Insulinspiegeln, die wiederum die Eierstöcke dazu anregen, mehr Androgene zu produzieren. Dadurch wird die normale Funktion der Eierstöcke gestört, die normalerweise eine ausgewogene Menge weiblicher und männlicher Sexualhormone produzieren. [2]

Welche Symptome treten bei PCOS auf?

PCOS äußert sich in verschiedenen Symptomen wie Ausbleiben oder Unregelmäßigkeiten der Menstruation, Insulinresistenz, Übergewicht und Akne. [4]

Häufig entwickeln sich Merkmale, die durch erhöhte Mengen männlicher Hormone verursacht werden, insbesondere Hirsutismus, d.h. vermehrter Haarwuchs an typisch männlichen Stellen oder männlicher Haarausfall auf dem Kopf. [4]

Ein weiteres Merkmal des PCOS sind vergrößerte Eierstöcke mit vielen kleinen Zysten. [4]

Einige Frauen mit PCO-Syndrom klagen über sexuelle Unlust. Studien bestätigen diesen Eindruck. [5] Wahrscheinlich liegt die Unlust aber an Depressionen, die vor allem Frauen mit Übergewicht oder Hirsutismus erleben. [6]

Wie wird die Diagnose PCO-Syndrom gestellt?

Der Gynäkologe oder die Gynäkologin wird bei Verdacht auf PCOS eine Reihe von Untersuchungen veranlassen, vorwiegend um die Diagnose nach den "Rotterdam-Kriterien" abzusichern. [7] 

Die differenzierte Diagnostik des PCOS sieht die folgenden Tests vor:

Wie wird der Blutzucker bei PCOS untersucht?

PCOS wird durch Glukoseintoleranz und Diabetes mellitus begünstigt und kann diese gleichzeitig verursachen. Daher wird der Arzt oder die Ärztin bei Verdacht auf PCOS auch testen lassen, wie der Körper Glukose ("Zucker") verarbeitet. Zu diesem Zweck stehen folgende Tests zur Verfügung [9]:

Was sind die Rotterdam-Kriterien?

Im Jahr 2003 hat eine Arbeitsgruppe von Wissenschaftlern aus Europa und den USA drei Kriterien festgelegt, von denen zwei erfüllt sein müssen, damit die Diagnose PCOS gestellt werden kann [3]: 

1. unregelmäßiger oder fehlender Eisprung

2. Hyperandrogenismus, also erhöhte Androgenspiegel

3. viele mit Ultraschall nachweisbare Zysten in den Eierstöcken

Ab wann tritt das PCO-Syndrom auf?

Symptome des PCOS treten meist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr zuerst auf, können aber bereits mit der ersten Menstruation beginnen. [7]

Welche Risikofaktoren begünstigen PCOS?

Zu den Risikogruppen für das PCO-Syndrom gehören Frauen mit [3]:

• anovulatorischen Zyklen (Zyklen ohne Eisprung)
• Übergewicht
• Insulinresistenz und Diabetes mellitus
• vorzeitiger Adrenarche (Achsel- und Schambehaarung vor dem 9. Lebensjahr)*
• einem betroffenen Verwandten ersten Grades (Mutter oder Schwester)
• der Einnahme von Antiepileptika

* Was ist die Adrenarche?

Dies ist die erste Phase der hormonellen Entwicklung des Kindes, auf die die Pubertät folgt. Sie beginnt bei Mädchen im Alter von etwa 9 Jahren. Die Nebennieren beginnen dann männliche Hormone zu produzieren. Dies führt zu Scham- und Achselbehaarung, Körpergeruch und manchmal zu Akne. [10]

Welche Folgeerkrankungen treten auf? 

Das PCO-Syndrom kann mit einer Reihe anderer Erkrankungen in Verbindung gebracht werden. Frauen mit PCOS haben ein erhöhtes Risiko für:

• Unfruchtbarkeit: PCOS ist die häufigste Ursache für Ovulationsstörungen und für 70-90% aller Fälle von Ovulationsproblemen verantwortlich. Dies führt oft zu Schwierigkeiten bei der Empfängnis. [11]
• Metabolisches Syndrom: Frauen mit PCOS neigen dazu, Fett vor allem am Oberkörper und um den Bauch herum zu speichern. Diese Fettverteilung erhöht das Risiko für Insulinresistenz, gestörte Glukosetoleranz, Schwangerschaftsdiabetes, Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und ungünstigen Blutfettwerten. [11]
• Typ-2-Diabetes: Frauen mit PCO Syndrom haben im Vergleich zu Frauen ohne PCOS ein zwei- bis fünffach erhöhtes Risiko, an Diabetes zu erkranken. Bis zu 40 % der Frauen mit PCOS zeigen Anzeichen einer gestörten Glukosetoleranz, was auf das hohe Diabetesrisiko hinweist. [11]
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Frauen mit PCOS haben ein doppelt erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck im Vergleich zu Frauen ohne PCOS. Erhöhte Blutfettwerte können Arteriosklerose begünstigen. [3]
• Krebs: Es gibt Hinweise darauf, dass Frauen mit PCOS ein erhöhtes Risiko für Gebärmutter-, Eierstock- und Brustkrebs haben könnten. Die Datenlage ist jedoch begrenzt und die Zusammenhänge sind noch nicht vollständig geklärt. [3]
• Psychische Erkrankungen: Frauen mit PCOS haben ein erhöhtes Risiko, an Depressionen oder Angststörungen zu erkranken. [9]
• Schlafstörungen: Kurze Schlafdauer, Schnarchen und Schlafapnoe treten bei Frauen mit PCOS deutlich häufiger auf. [12]
• Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD): Es gibt Hinweise darauf, dass PCOS und NAFLD zusammenhängen. [13]

Welche Behandlungen kommen beim polyzystischen Ovarialsyndrom in Frage?

Zur Behandlung des PCO-Syndroms stehen verschiedene Ansätze zur Verfügung, die von Lebensstiländerungen über medikamentöse PCOS-Therapie bis hin zu speziellen Maßnahmen bei Kinderwunsch reichen.

Änderung des Lebensstils

Lebensstilinterventionen sind die effektivsten Maßnahmen, um das PCO-Syndrom natürlich zu behandeln. Diät und Sport alleine verbessern die Körperzusammensetzung, den Hyperandrogenismus (hohe männliche Hormonspiegel und deren klinische Auswirkungen) und die Insulinresistenz bei Frauen mit PCOS. [11]

Diät und Ernährung bei PCOS

Normalgewicht sollte das Ziel sein. Übergewichtige Frauen sollten abnehmen, Normalgewichtige ihr Gewicht halten.

Eine Gewichtsabnahme geht häufig mit einer Besserung der Symptome und dem Einsetzen der Menstruation bei Patientinnen mit mildem oder frühem PCOS einher. [4]

Ernährung, insbesondere solche mit einem geringeren Anteil an einfachen Kohlenhydraten und Zucker, ist von Vorteil, um die Insulinresistenz in den Griff zu bekommen. [11] 

Bei bestehendem Kinderwunsch können ca. 30% der Patientinnen allein durch diätetische Maßnahmen und mit dem Medikament Metformin einen regelmäßigen Zyklus mit Eisprung erreichen. [14]

Zahlreiche Nahrungsergänzungsmittel können bei PCOS helfen. Dazu gehören Vitamin-D-Präparate, Resveratrol, α-Liponsäure, Omega-3, Berberin, Folsäure, Myoinositol und D-Chiroinositol. [15]

Körperliche Aktivität

Sport, Fitness und körperliche Aktivität fördern die Gewichtsabnahme und verringern die Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes. [3]

Zur Behandlung des PCO-Syndroms ist es notwendig, die zugrundeliegende Insulinresistenz anzugehen. [16] Insulin ist wie ein Schlüssel, der Glukose (die Nahrung für die Zellen), in die Zellen hineinlässt. Bei einer Insulinresistenz kann das Insulin den Schlüssel nicht umdrehen, die Glukose gelangt nicht in die Zelle und bleibt im Blut. 

Sport kann die Rezeptoren, die auf Insulin reagieren, wieder verbessern. Außerdem aktiviert er andere Wege, auf denen Glukose in die Zelle gelangen kann. [17]

Die Insulinresistenz betrifft auch das Gehirn. Von dort aus steuert Insulin den Glukosestoffwechsel des gesamten Körpers, bei einer Resistenz ist bereits hier der Stoffwechsel verändert. Auf beide Anteile der Insulinresistenz wirkt sich körperliche Aktivität positiv aus und verbessert den Glukosestoffwechsel. [18]

Medikamente gegen das PCO-Syndrom

Zur medikamentösen Behandlung des PCO-Syndroms zählen hormonelle Verhütungsmittel, Antiandrogene und das Diabetesmedikament Metformin, die je nach Symptomatik wie Hirsutismus, Akne, unregelmäßige Menstruationszyklen oder Insulinresistenz gezielt eingesetzt werden.

Hormonelle Verhütungsmittel

Kombinierte Pillen sind eine der wichtigsten Therapien bei PCOS. [14] Diese Pillen bestehen aus einem Östrogen und einem Gestagen. Einige Gestagene haben die Eigenschaft, die körpereigene Produktion männlicher Hormone zu minimieren. Sie eignen sich zur Behandlung des PCOS, Hirsutismus und Akne. [19]

Die Hormonspirale enthält keine Gestagene, die gegen die erhöhten männlichen Hormone wirken und ist daher nicht wirksam gegen Hirsutismus oder Akne, kann aber langfristig das Risiko für Gebärmutterkrebs senken. [20] Das gleiche gilt für den Verhütungsring und Hormonpflaster.

Wenn eine Patientin ein Verhütungsmittel bestellen will und es über eine Online-Apotheke beziehen möchte, ist es wichtig, dass das medizinische Fachpersonal über die Diagnose PCOS informiert wird.

Anti-Androgene Tabletten gegen das PCO-Syndrom 

Antiandrogene Medikamente, z.B. Spironolacton, können insbesondere dann eingesetzt werden, wenn das PCOS zu einer schweren Form von Hirsutismus oder Akne geführt hat. [21]

Andere Aspekte des PCOS, wie hormonelle Ungleichgewichte und unregelmäßige Menstruationszyklen, Insulinresistenz und Übergewicht, können mit Spironolacton nicht verbessert werden. [22]

Metformin

Bei der Behandlung des Diabetes mellitus ist Metformin zum Standardmedikament geworden. Es vermindert die körpereigene Produktion von Glukose in der Leber, erhöht die Empfindlichkeit der Zellen gegenüber Insulin und verbessert die Blutfettwerte. [23] Diese Eigenschaften machen es auch bei PCOS nützlich. 

Durch die Wiederherstellung der Insulinempfindlichkeit wird die Eigenproduktion männlicher Hormone reduziert und ein regelmäßiger Eisprung gefördert. [24] Außerdem wird die Gewichtsabnahme unterstützt. Metformin eignet sich auch bei PCOS-Behandlung ohne Pille.

Welche Behandlungsmöglichkeiten des PCO-Syndroms bei Kinderwunsch gibt es?

Zunächst ist es wichtig, das Körpergewicht zu reduzieren und ein regelmäßiges Sport- oder Fitnesstraining durchzuführen. Dies allein kann - wie oben beschrieben - bei vielen Frauen zu einem regelmäßigen Eisprung führen, auch in Kombination mit Metformin. 

Eisprung-auslösende Medikamente bei PCOS 

Der Eisprung wird durch Clomiphen [25] und Letrozol [26] auf zwei verschiedenen Wirkungswegen angeregt. In beiden Fällen wird dem Gehirn ein Östrogenmangel signalisiert. Dadurch wird das Gehirn angeregt, die Hormonkaskade in Gang zu setzen, an deren Ende der Eisprung steht. Letrozol erweist sich als wirksamer. [2] 

In großen Studien wurden 27% der behandelten Frauen schwanger und konnten das Kind austragen. Es dauerte etwa 3-5 Zyklen nach der Einnahme, bis sie schwanger wurden. [4]

Zwillings- und Mehrlingsschwangerschaften können unter beiden Medikamenten häufiger auftreten. [2]

Ovarian Drilling

"Ovarian Drilling" (Drilling = englisch für anbohren) ist ein chirurgischer Eingriff zur Wiederherstellung des Menstruationszyklus und des Eisprungs beim PCO-Syndrom. Bei der Operation wird über eine Bauchspiegelung (Endoskopie) gezielt Gewebe im Eierstock zerstört, das für die Hormonproduktion verantwortlich ist. [14]

Nach dem Eingriff kommt es bei etwa 60 bis 70 Prozent der Frauen wieder zu einer Regelblutung und häufig auch zu einem Eisprung, wodurch die Chancen auf eine Schwangerschaft steigen. Allerdings ist dieser Effekt meist nicht von Dauer: Nach etwa 6-9 Monaten kehren häufig die ursprünglichen Hormonstörungen und damit auch die Zyklusstörungen zurück. Diese Zeit kann aber ausreichen, um schwanger zu werden, wenn die Spermien des Partners gut sind. [14]

Die Operation ist zwar technisch nicht sehr kompliziert. Es kann jedoch häufig zu Verwachsungen (Adhäsionen) in der Bauchhöhle kommen, die später zu weiteren Problemen führen können. Daher sollte das Ovarian Drilling nicht als erste Behandlungsmethode eingesetzt werden, sondern nur dann, wenn andere Behandlungen nicht erfolgreich waren. [14]

Künstliche Befruchtung

Es kommen als letzte Mittel auch die In-vitro-Fertilisation (IVF), Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) und Intrauterine Insemination (IUI) in Frage. Bei diesen Verfahren wird die Schwangerschaft künstlich herbeigeführt. [14]

PCO-Syndrom und Schwangerschaft

Wenn Frauen mit PCOS schwanger werden, haben sie ein erhöhtes Risiko für einen ungünstigen Schwangerschaftsverlauf. PCOS wird mit einer erhöhten Rate von Schwangerschaftsdiabetes, Schwangerschaftsbluthochdruck, Veränderungen des Geburtsgewichts, Fehlgeburten und der erhöhten Erkrankungs- und Sterblichkeitsrate von Neugeborenen in Verbindung gebracht. [2] 

Häufig gestellte Fragen

Dieses interessiert die Menschen am meisten am PCO-Syndrom:

Kann PCO von selbst wieder verschwinden?

Nein. Die Diagnose PCOS beschreibt keine "einfache" Erkrankung wie einen grippalen Infekt, der wieder ausheilt. Es handelt sich um eine Anhäufung von Besonderheiten des Körpers, die zusammen auftreten und die sich gegenseitig beeinflussen. 

Das bedeutet nicht, dass man mit PCOS nicht gut leben kann. Die Symptome hängen oft vom Körpergewicht und der Fettverteilung ab, die man beeinflussen kann. Man könnte also sagen, dass das PCOS den betroffenen Frauen die Möglichkeit gibt, sehr früh auf ihr Risiko für schwere Erkrankungen zu reagieren, bevor diese überhaupt auftreten (Diabetes, Metabolisches Syndrom, Herz-Kreislauf-Erkrankungen). 

Kann das PCO-Syndrom durch Stress ausgelöst werden?

Manchmal wird behauptet, dass PCOS "durch Stress ausgelöst" wird. Tatsächlich kann PCOS Stress verstärken oder die Stressbewältigung erschweren. Nicht jede Frau mit Stress entwickelt PCOS; es ist wahrscheinlicher, dass mehrere Faktoren zusammenwirken und PCOS begünstigen. Stress kann dann der auslösende Faktor sein.

Übernimmt die Krankenkasse die Behandlung des PCO-Syndroms?

Alle ärztlichen Behandlungen, die geeignet sind, ein spezifisches Symptom des PCOS zu behandeln, werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Kosmetische Behandlungen des Hirsutismus, z.B. Laserbehandlungen, werden in der Regel nicht übernommen. 

Die Kostenübernahme bei künstlicher Befruchtung ist genau geregelt, aber an viele Bedingungen geknüpft. Wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, kann mit einer Übernahme von 50% der Kosten für eine bestimmte Anzahl von Versuchen gerechnet werden. 

Kann man PCOS vorbeugen? 

Bei familiärer Vorbelastung der eigenen Mutter oder Schwester kann es ratsam sein, auf das Körpergewicht zu achten, regelmäßig Sport zu treiben, ein Menstruationstagebuch zu führen und sporadisch den eigenen Blutzuckerspiegel zu kontrollieren. So minimiert man das eigene Risiko für eine Insulinresistenz und bemerkt frühzeitig, wenn der Zyklus unregelmäßig wird, um dann bereits im Frühstadium das PCOS zu behandeln. 

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Quellen

[1] Pinkerton, J. Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS). MSD Manual. Februar 2023. https://www.msdmanuals.com/de/heim/gesundheitsprobleme-von-frauen/menstruationsst%C3%B6rungen-und-abnormale-scheidenblutungen/polyzystisches-ovarialsyndrom-pcos 

[2] Gershenson, D. M., Lentz, G. M., & Lobo, R. A. (2021). Comprehensive Gynecology (eighth edition). Elsevier. https://www.google.de/books/edition/Comprehensive_Gynecology/4DQtEAAAQBAJ?hl=de&gbpv=0 

[3] Shoupe, D. (2023). Handbook of Gynecology. Springer. https://www.google.de/books/edition/Handbook_of_Gynecology/_znnEAAAQBAJ?hl=de&gbpv=0

[4] Smith, R. P., & Netter, F. H. (2023). Netter’s Obstetrics and Gynecology. Elsevier. https://www.google.de/books/edition/Netter_s_Obstetrics_and_Gynecology/COK2EAAAQBAJ?hl=de&gbpv=0 

[5] Gokce S, Herkiloglu D, Bakal N, Eken M, Karateke A. Increased clitoral artery pulsatility index and decreased sexual desire level in women with polycystic ovary syndrome. Ginekol Pol. 2022;93(6):473-477. doi:10.5603/GP.a2021.0219. 

[6] Morotti E, Persico N, Battaglia B, et al. Body imaging and sexual behavior in lean women with polycystic ovary syndrome. J Sex Med. 2013;10(11):2752-2760. doi:10.1111/jsm.12284. 

[7] Dworschak, P. Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS). Gelbe Liste. 08.12.2022. https://www.gelbe-liste.de/krankheiten/polyzystisches-ovarialsyndrom-pcos 

[8] Blohmer J-U, David M, Henrich W, Sehouli J. (2018) Charité-Compendium Gynäkologie. De Gruyter. https://www.google.de/books/edition/_/_UIsMQAACAAJ?hl=de&gl=py&sa=X&ved=2ahUKEwjTgP7erOuHAxWnKbkGHbl_KlgQre8FegQIJRAv 

[9] Blay SL, Aguiar JV, Passos IC. Polycystic ovary syndrome and mental disorders: a systematic review and exploratory meta-analysis. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:2895-2903. Published 2016 Nov 8. doi:10.2147/NDT.S91700. 

[10] Binder, G. et al. Das Timing von Adrenarche und Pubarche ist abhängig von der ovariellen Integrität. Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie. https://www.kindergynaekologie.de/fachwissen/korasion/2006/das-timing-von-adrenarche-und-pubarche-ist-abhaengig-von-der-ovariellen-integritaet/ 

[11] Arulkumaran, S., Ledger, W., Denny, L., & Doumouchtsis, S. (2019). Oxford Textbook of Obstetrics and Gynaecology. Oxford University Press. https://www.google.de/books/edition/Oxford_Textbook_of_Obstetrics_and_Gynaec/HZjFDwAAQBAJ?hl=de&gbpv=0 

[12] Eisenberg E, Legro RS, Diamond MP, et al. Sleep Habits of Women With Infertility. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(11):e4414-e4426. doi:10.1210/clinem/dgab474. 

[13] Chen Y, Ma L, Ge Z, Pan Y, Xie L. Key Genes Associated With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Polycystic Ovary Syndrome. Front Mol Biosci. 2022;9:888194. Published 2022 May 25. doi:10.3389/fmolb.2022.888194. 

[14] Amrani, M., & Seufert, R. (2023). Gynäkologische Endokrinologie und Kinderwunschtherapie: Prinzipien und Praxis. Springer. https://www.google.de/books/edition/Gyn%C3%A4kologische_Endokrinologie_und_Kinde/CDxC0AEACAAJ?hl=de 

[15] Sadeghi HM, Adeli I, Calina D, et al. Polycystic Ovary Syndrome: A Comprehensive Review of Pathogenesis, Management, and Drug Repurposing. Int J Mol Sci. 2022;23(2):583. Published 2022 Jan 6. doi:10.3390/ijms23020583. 

[16] PCOS kann erfolgreich behandelt werden. Frauenärzte im Netz. 14.09.2016. https://www.frauenaerzte-im-netz.de/aktuelles/meldung/pcos-kann-erfolgreich-behandelt-werden/ 

[17] de Wendt, C et al. Contraction-Mediated Glucose Transport in Skeletal Muscle Is Regulated by a Framework of AMPK, TBC1D1/4, and Rac1. Diabetes 1 December 2021; 70 (12): 2796–2809. https://doi.org/10.2337/db21-0587 

[18] Kullmann, S. et al. Exercise restores brain insulin sensitivity in sedentary adults who are overweight and obese. JCI Insight. 22.09.2022. https://insight.jci.org/articles/view/161498 

[19] Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Halvorson, L. M., Hamid, C., Corton, M., & Schaffer, J. I. (2020). Williams Gynecology. McGraw-Hill. https://www.google.de/books/edition/Williams_Gynecology_Fourth_Edition/EMbaDwAAQBAJ?hl=de&gbpv=0&bsq=978-1-26-045687-5 

[20] Polyzystisches Ovarialsyndrom: Was kann helfen? AOK. 09.05.2023.  https://www.aok.de/pk/magazin/familie/schwangerschaft/polyzystisches-ovarialsyndrom-was-kann-helfen/ 

[21] Bartley, J. Das Syndrom polyzystischer Ovarien (PCO-syndrom, PCOS) – Neue Entwicklungen in Diagnostik und Therapie. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 23.11.2011. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0031-1295374  

[22] Bashir R, Asrar MM, Shah IA, Wani IA, Ganie MA. Do Pleiotropic Effects of Spironolactone in Women with PCOS Make it More than an Anti-androgen? Evidence from a Systematic Review and Meta-analysis. Curr Pharm Des. 2023;29(19):1486-1496. doi:10.2174/1381612829666230331093912. 

[23] Metformin. Deutsche Diabeteshilfe. https://www.diabetesde.org/ueber_diabetes/was_ist_diabetes_/diabetes_lexikon/metformin 

[24] Hanjalic-Beck, A., & Keck, C.  Metformintherapie bei Polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS). Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 07.07.2033. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-2003-40470  

[25] Herbel, J. N. Clomifen. Gelbe Liste. 07.12.2022 https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Clomifen_2050 

[26] Alnouri, N. Letrozol. Gelbe Liste. 27.04.2020. https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Letrozol_26535